單病種質量管理和控制也是這次“國考”的一個指標，從質量控制和費用控制兩個方面進行考核，分值雖然不高，但涉及到醫(yī)院、醫(yī)生、患者多方利益，需要我們深刻理解其中含義；同時，將政策與醫(yī)院日常管理緊密結合起來，也是醫(yī)院管理者必須做好的工作。
一、文件內容
2020年7月20日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布了《關于進一步加強單病種質量管理與控制工作的通知》，其中明確進一步擴大國家單病種質控范圍，病種數(shù)量擴展至51個，覆蓋了惡性腫瘤、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及兒童白血病等嚴重危害人民群眾健康的常見病、多發(fā)病，并在眼科、口腔等社會辦醫(yī)活躍的領域選取代表性的病種進行質控。
2009年我國開始單病種質量管理控制工作，先后發(fā)布了3批11個病種111項質量控制指標，持續(xù)監(jiān)測單病種質控指標，發(fā)布、反饋相關質控結果，對提升醫(yī)療機構管理水平，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全發(fā)揮了重要作用。
這次文件包含了三個方面：
一是進一步擴大了國家單病種質控范圍。病種數(shù)量擴展至51個，覆蓋了惡性腫瘤、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及兒童白血病等嚴重危害人民群眾健康的常見病、多發(fā)病，并在眼科、口腔等社會辦醫(yī)活躍的領域選取代表性的病種進行質控。
二是從質量控制、資源消耗兩個維度對51個單病種的診療過程中的關鍵環(huán)節(jié)制定了質量監(jiān)測信息項，便于各級衛(wèi)生健康行政部門與各級各類醫(yī)療機構進行精細化的過程管理，為相關部門進一步擴展單病種質控工作提供了參考。
三是優(yōu)化了國家單病種質量監(jiān)測信息采集方式。
文件的附件中還列明單病種質量管理和控制技術方案，以及單病種質量監(jiān)測信息項。同時，廢止了之前發(fā)布的三個關于單病種質量控制文件。
二、單病種質量管理與控制的重要意義
單病種質量管理與控制是以病種為管理單元，通過構建基于病種診療全過程的質量控制指標和評價體系進行醫(yī)療質量管理，以規(guī)范臨床診療行為、持續(xù)改進醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的管理方法。
單病種質量管理與控制是長期實踐證明行之有效的提升醫(yī)療質量的重要手段和切入點，對提升醫(yī)療質量、提高醫(yī)院管理水平，改善醫(yī)生和患者關系，推進醫(yī)改是有積極作用的。
1、有助于提升醫(yī)療質量
單病種質量管理和控制解決了診療行為不規(guī)范，導致的質量不穩(wěn)定的問題。
與美國等發(fā)達國家診療行為是依據(jù)最新的指南進行診斷和治療不同，我國醫(yī)生長期以來在臨床實踐中，沒有規(guī)范的培訓和指導，醫(yī)生診斷行為基本是師傅帶徒弟的方式，師傅怎么治，自己也怎么治。這種師傅帶徒弟的方式不能簡單評價為不好，或者不對，但一個直接的結果就是造成在疾病的治療和診斷上，形成了地區(qū)、“學派”之間差異，帶來了治療質量不穩(wěn)定的問題。
比如針對最典型的腦梗死單病種治療的溶栓時間，就是典型的例子。既往存在溶栓不及時、溶栓不積極的情況，有的忽略房顫患者的抗凝治療，有的對DNT（Door-to-Needle time，患者入院到溶栓的時間）的預防不夠重視。
在規(guī)范了單病種管理后，大大提升了DNT時間，并且規(guī)范了并發(fā)癥預防和再卒中的預防的診療措施。同時，其有效解決了診療行為不規(guī)范所導致的費用不穩(wěn)定問題。還是以腦梗死為例，在我們的一個案例醫(yī)院中，在溶栓指南實施之前，因為很多溶栓不及時導致患者住院時間長，腦梗死患者的平均診療費用要超過4萬元，目前已經(jīng)下降到28000元。
2、為提升醫(yī)院管理水平提供了可操作的工具
在當前公立醫(yī)院高質量發(fā)展的背景下，醫(yī)療質量管理一定要用科學、精細化的手段，用證明行之有效的工具做循證管理，并非傳統(tǒng)的醫(yī)務管理。需要真正把涉及質量安全的核心環(huán)節(jié)用科學的工具去監(jiān)測、管理、改進，這才是質量安全管理的方向。單病種質量管理和控制倒逼醫(yī)院實施臨床路徑管理、病案管理和信息管理等，醫(yī)院整體管理水平都要相應提高。
3、改善了醫(yī)患關系
這體現(xiàn)在兩方面，一方面是實現(xiàn)了“以治療為中心”向“以患者為中心”的轉變，是實現(xiàn)價值醫(yī)療的一個重要過程。在單病種質量管理和控制中不僅包括了治療行為的各種評估，比如患者入院病情評估、靜脈溶栓指征評估、靜脈溶栓藥物使用情況、血管內機械取栓情況、房顫患者的抗凝藥物使用情況、抗血小板藥物使用情況、他汀類藥物使用情況、吞咽困難評價等過程環(huán)節(jié)，還對結果質量以及康復情況和健康教育給與了足夠的重視，比如卒中健康教育和早期康復評價、重點護理評估情況、住院期間為患者提供健康教育與出院時提供教育告知五要素情況、離院方式、患者對服務的體驗與評價等環(huán)節(jié)，這都是構建整合型醫(yī)療，實現(xiàn)價值醫(yī)療的重要環(huán)節(jié)。
另一方面，實施單病種質量管理和控制對醫(yī)生也是積極的保護。比如，在腦卒中指南公布以前，有并發(fā)癥患者的溶栓是醫(yī)生比較糾結的，出現(xiàn)風險也難說清。但目前依據(jù)指南進行治療，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風險也降低了。
所以，單病種質量管理和控制，根據(jù)指南進行診治，可以實現(xiàn)國家、醫(yī)院、醫(yī)生、患者的多方共贏。
三、如何實施單病種質量管理和控制
1、要結合臨床路徑
單病種質量管理和控制，臨床路徑建設是必須和有效的工具，應根據(jù)國家要求的質量控制過程設計臨床路徑的管理節(jié)點。每個病種或每項醫(yī)療技術都有一些關鍵的環(huán)節(jié)和點，這些點決定了疾病治療的核心質量。因此，做好關鍵點上的質控尤為重要。有專家做過形象的比喻，如果把臨床路徑比喻成一本教材，那么單病種質控就應該是里面的核心考點，相當于為每個病種劃了重點。51個病種/手術的核心監(jiān)測點多為具有循證醫(yī)學依據(jù)的I類A、B級指標，同時，盡可能選擇醫(yī)療措施得當與否可直接影響患者預后、轉歸及安全的質控點，列入的監(jiān)測點可量化，可以進行縱向、橫向比較。另外，監(jiān)測點盡可能來源于住院病歷，可以追蹤與溯源。
2、做好病案管理工作
電子病歷的能力和水平對單病種質控的影響較大。進行病案培訓工作，要結合DRG對病案書寫的要求，在病案中除了詳細記錄病程，更重要的是根據(jù)臨床路徑的節(jié)點進行診治，可有效提升醫(yī)生書寫病歷的規(guī)范性。
3、與科室績效分配相關聯(lián)
績效方案中，可以對單病種予以傾斜，并進行重點考核?？梢赃M一步根據(jù)單病種的特點，對單病種分類進行績效激勵。比如，可以根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略和功能定位，依據(jù)病種的疑難情況，是否手術進行分類。對于三級醫(yī)院，重視疑難病癥診治，可以根據(jù)單病種疑難程度設計為甲類、乙類，如腫瘤普遍設置為甲類，剖宮產設置為乙類，并設計不同的激勵措施，并根據(jù)病案質量和臨床路徑實施情況給予考核和獎勵。
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來源：醫(yī)有數(shù)