7月15日，國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)了按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號，下稱《規(guī)程》）。從《規(guī)程》出臺目的看，主要是為了規(guī)范按病種分值付費（DIP）的經(jīng)辦管理工作。聯(lián)想7月7日國務(wù)院常務(wù)會議，明確提出要規(guī)范和壓減醫(yī)保支付自由裁量權(quán)，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)年底突擊“控費”以及今年以來緊鑼密鼓推進(jìn)醫(yī)保法治化進(jìn)程，我們就應(yīng)該能夠感受到這一《規(guī)程》對于即將啟動實際付費的DIP經(jīng)辦有多么及時多么重要，也可以想象得到《規(guī)程》的落地實施對于規(guī)范醫(yī)院與醫(yī)保、醫(yī)生與醫(yī)保的關(guān)系是那么的重要。

協(xié)議是約束各方的主要手段

《規(guī)程》要求DIP納入?yún)f(xié)議管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。可單獨簽訂DIP醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，也可在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)協(xié)議基礎(chǔ)上，增加與DIP管理相關(guān)的條款內(nèi)容。

對于協(xié)議內(nèi)容，明確包括DIP數(shù)據(jù)報送、費用審核、申報結(jié)算、費用撥付及爭議處理等內(nèi)容。根據(jù)DIP管理需要，完善協(xié)議管理流程，規(guī)范DIP經(jīng)辦管理程序，強(qiáng)化定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約責(zé)任。

《規(guī)程》要求，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP付費中發(fā)生的高套分值、診斷與操作不符等違約行為要按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》要求，進(jìn)行重點關(guān)注并提出具體處理辦法。

這實際上就進(jìn)一步明確了協(xié)議是約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等利益相關(guān)主體各方的主要手段?；诖耍鳛獒t(yī)療機(jī)構(gòu)，一要切實重視醫(yī)保協(xié)議，在簽訂之前要對相關(guān)條款認(rèn)真研究，不能像過去一樣認(rèn)為跟醫(yī)保簽協(xié)議就是履行一個程序走一個形式。二要認(rèn)真組織單位職工，特別是醫(yī)保、醫(yī)療、財務(wù)、核算、信息病案等管理人員以及相關(guān)部門工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)協(xié)議，融會貫通，嚴(yán)格執(zhí)行，嚴(yán)禁發(fā)生違約行為。

信息系統(tǒng)建設(shè)是保障DIP正常運(yùn)行的基礎(chǔ)

在信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)采集方面，《規(guī)程》要求，統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)加快全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺落地實施應(yīng)用，加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理，為DIP業(yè)務(wù)提供支撐，實現(xiàn)DIP業(yè)務(wù)所屬的數(shù)據(jù)采集及質(zhì)量管理、DIP病種分組及分值賦值、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)的計算與生成、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)處理及分值計算、審核結(jié)算管理、監(jiān)控預(yù)警等功能。同時要指導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)院信息系統(tǒng)并根據(jù)DIP業(yè)務(wù)需要進(jìn)行信息系統(tǒng)升級改造，做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口。

加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)工作指導(dǎo)、培訓(xùn)及數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，從及時性、完整性、合理性和規(guī)范性等方面進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題數(shù)據(jù)應(yīng)及時反饋定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查并重新采集上傳。

明確要求，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保障基金結(jié)算清單及填寫規(guī)范填報住院服務(wù)的診療信息、費用信息，并按規(guī)定及時、準(zhǔn)確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。

醫(yī)保結(jié)算清單填寫要準(zhǔn)確反映住院期間診療信息以及醫(yī)療收費明細(xì)，使用的疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)為國家醫(yī)保統(tǒng)一的版本。因為，信息系統(tǒng)的規(guī)范化建設(shè)和數(shù)據(jù)的高質(zhì)量傳輸是保障DIP正常運(yùn)行的基礎(chǔ)，這就要求，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)務(wù)必高度重視此項工作的推進(jìn)與落實。

以收定支、收支平衡、略有結(jié)余是預(yù)算管理的基本原則

關(guān)于預(yù)算管理，《規(guī)程》明確指出，統(tǒng)籌地區(qū)要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，以保障參保人基本醫(yī)療需求為前提，綜合考慮醫(yī)療發(fā)展，合理確定區(qū)域年度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額并不是目前一些地方認(rèn)為的“結(jié)余越多成績越大”。

《規(guī)程》要求在編制基金預(yù)算要以上年度基金的實際支出為基礎(chǔ)，同時需綜合考慮本年度基金收入、參保人群變動、待遇標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)保政策調(diào)整等因素，還必須考慮符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展情況、參保人員就醫(yī)需求、物價水平等變動情況以及重大公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害等其他影響支出的情況。

《規(guī)程》要求設(shè)立統(tǒng)籌地區(qū)年度按病種分值付費調(diào)節(jié)金，用于年度清算時合理超支分擔(dān)。在確定年度DIP醫(yī)保基金支出時，要以年度住院醫(yī)保基金預(yù)算支出為基礎(chǔ)，扣除區(qū)域調(diào)節(jié)金、異地就醫(yī)費用和不納入DIP結(jié)算等費用，對年度內(nèi)因相關(guān)重大政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害等特殊情形發(fā)生需要調(diào)整DIP醫(yī)?；痤A(yù)算支出或區(qū)域調(diào)節(jié)金的，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況調(diào)整。

病種分值確定是復(fù)雜龐大的工程

病種分值確定是DIP最核心最復(fù)雜的一項龐大的系統(tǒng)工程，也是實施DIP的基礎(chǔ)性工程，是比較復(fù)雜的技術(shù)活，《規(guī)程》對于病種分值確定明確提出需要做好六項工作，也是六步走戰(zhàn)略。

一是制定本地病種目錄庫。要求統(tǒng)籌地區(qū)以國家預(yù)分組結(jié)果為基礎(chǔ)，確定病種及病種分值等，形成本地DIP目錄庫。對于實際病例數(shù)較少、病種分值測算結(jié)果不穩(wěn)定的，要對該類病種做好記錄和分析。如確需增加部分病種，可對目錄庫進(jìn)行擴(kuò)展，予以標(biāo)識后報國家醫(yī)療保障局備案。

二是計算病種的分值和點值。將區(qū)域內(nèi)住院平均醫(yī)療費用或基準(zhǔn)病種的次均醫(yī)療費用作為基準(zhǔn)，計算各病種的分值?；鶞?zhǔn)病種通常是本地普遍開展、臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟且費用相對穩(wěn)定的某一病種。在總額預(yù)算下，根據(jù)年度醫(yī)保支出、醫(yī)保支付比例及各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值，計算點值。

三是建立輔助目錄分值調(diào)整機(jī)制。在主目錄基礎(chǔ)上，基于年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素對病種細(xì)化分型，確定各輔助分型調(diào)整系數(shù)，在病種分值的基礎(chǔ)上予以調(diào)整校正。

四是建立偏差病例校準(zhǔn)機(jī)制。對與實際醫(yī)療費用嚴(yán)重偏離的病種分值進(jìn)行校準(zhǔn)，使其符合實際。病例醫(yī)療總費用與該病種上一年度同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均醫(yī)療總費用偏差超出一定比例的，視為偏差病例，需重新計算分值。

五是建立特殊病例評議機(jī)制。對于住院天數(shù)明顯高于平均水平、費用偏離度較大、ICU住院天數(shù)較長或者運(yùn)用新醫(yī)療技術(shù)等特殊病例，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提出按特殊病例結(jié)算的申請，積累到一定例數(shù)后賦予分值。經(jīng)協(xié)商談判后醫(yī)?；鹂捎枰灾Ц?。

六是建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)動態(tài)調(diào)整機(jī)制。綜合考慮定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別、功能定位、醫(yī)療水平、?？铺厣?、病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)保管理水平、協(xié)議履行情況等相關(guān)因素，設(shè)定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)，區(qū)分不同級別、不同管理服務(wù)水平的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值并動態(tài)調(diào)整。

智能審核是約束每一個具體醫(yī)療服務(wù)行為的第一只眼睛

《規(guī)程》要求，加強(qiáng)醫(yī)保智能審核，運(yùn)用均衡指數(shù)等大數(shù)據(jù)手段，開展運(yùn)行監(jiān)測。重點對高套分值、診斷與操作不符等情形進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)有異常的情形，按規(guī)定作相應(yīng)處理。這是及時發(fā)現(xiàn)DIP運(yùn)行過程中問題的第一只眼睛，通過智能審核發(fā)現(xiàn)“異動”，然后及時跟進(jìn)進(jìn)行專家現(xiàn)場有針對性審核，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題改進(jìn)工作提升質(zhì)量?！兑?guī)程》提出，有條件的地區(qū)可定期開展病例評審，組織專家對實施DIP的偏差病例、特殊病例等按比例抽檢。病例評審結(jié)果與年度清算掛鉤。

為緩解定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金運(yùn)行壓力，《規(guī)程》明確實行基金預(yù)撥付，統(tǒng)籌地區(qū)可按國家規(guī)定向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金。在突發(fā)疫情等緊急情況時，可以按國家規(guī)定預(yù)撥專項資金。

為增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，《規(guī)程》要求建立醫(yī)保質(zhì)量保證金?？蓪⒍c醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的月度結(jié)算費用按一定比例扣除，作為當(dāng)年度醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金額度與年度綜合考核等情況掛鉤。

《規(guī)程》明確開展月度預(yù)結(jié)算和年度清算。年度清算的主要依據(jù)：

（一）計算統(tǒng)籌地區(qū)年度分值和點值；

（二）根據(jù)點值和各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度分值，確定各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)清算總額；

（三）綜合考慮定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)審核扣減后的醫(yī)保基金支付金額、DIP年度預(yù)清算支付金額、協(xié)議管理情況、區(qū)域調(diào)節(jié)金等因素，計算結(jié)余留用或超額補(bǔ)償金額，確定各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~；

（四）核定各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度醫(yī)保基金支付金額和按月度預(yù)付金額之間的差額，向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)?；稹?/p>

協(xié)商談判應(yīng)該貫穿協(xié)議商定爭議處理始終

《規(guī)程》專列一章：協(xié)商談判與爭議處理。提出（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立集體協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，組織專家或委托第三方機(jī)構(gòu)開展病種目錄、分值動態(tài)調(diào)整等工作，推動形成共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。協(xié)商談判要充分考慮各類定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益和發(fā)展，各級別、各類型定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可派代表參加協(xié)商談判。要加強(qiáng)組織管理，建立協(xié)商談判相關(guān)的工作機(jī)制。提出協(xié)商方案，接受定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)詢，通過充分的討論和磋商，達(dá)成統(tǒng)一意見。在DIP實施過程中發(fā)生爭議時，要按照“公平公正、客觀合理、多方參與、及時處理”的原則，解決定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的爭議問題。出現(xiàn)的各類糾紛，按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議解決。

總之，DIP是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分，是符合中國國情的一種原創(chuàng)付費方式。DIP以大數(shù)據(jù)為支撐，把點數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算相結(jié)合，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，保障參保人員基本醫(yī)療需求，推進(jìn)醫(yī)保基金平穩(wěn)高效運(yùn)行。實施DIP付費模式既是現(xiàn)實需要，也是長期考量，從目前來看，不管對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員還是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都是新生事物，都沒有太多的經(jīng)驗可資借鑒，因此需要各方積極主動參與，有事多商量，共同努力，確保工作推進(jìn)順利。

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來源：看醫(yī)界