擴建重修、再建分院——公立醫(yī)院的跑馬圈地從沒有停歇過。后疫情時代加上十四五規(guī)劃的開局之年，更為公立醫(yī)院的“橫征”添了一把火。
據(jù)八點健聞不完全統(tǒng)計，2020年以來，全國范圍內(nèi)有近20個地區(qū)，102家三甲公立醫(yī)院開啟了分院建設(shè)潮，新增床位數(shù)12.8萬，投資金額高達1800億。
江蘇、北京、上海、山東、陜西、四川、安徽、浙江、廣東，成為建分院“狂熱分子”。
當安徽斥資70億建安徽省立醫(yī)院濱湖院區(qū)時，南京砸下60億，推進東南大學附屬中大醫(yī)院新院區(qū)，而西安市紅會醫(yī)院高鐵新城院區(qū)憑借57.5億，成為為西安市史上規(guī)模最大、床位最多、投資最多的一所醫(yī)院。
大建分院的背后是各地新建、改建公立醫(yī)院的浪潮：
2021年深圳市政府工作報告中提到，“十四五”期間要新增病床位2萬張，三甲醫(yī)院達30家；
河南省要求未來五年新增162所三級公立醫(yī)院；
西安市規(guī)劃新增床位數(shù)一萬六千余張，幾乎是西安市現(xiàn)有床位總數(shù)的1.5倍；
濟南市推動的市屬醫(yī)院（院區(qū)）建設(shè)項目總建筑面積逾百萬平方米，新增床位近8000張；
蘇州市政府宣布，在“十四五”期間，三級醫(yī)院數(shù)量要力爭增長50%、增至36家，三甲醫(yī)院要力爭新增10家。
地方衛(wèi)健系統(tǒng)的一位官員指出，后疫情時代，又趕上了十四五的開局，一般情況下，開局投入較多，造成了三甲醫(yī)院大規(guī)模上馬的一種感覺。
推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，統(tǒng)籌推進公立醫(yī)院建設(shè)，無可厚非。握有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的大三甲們，相比于新建的三甲公立醫(yī)院，無疑更有能力、底氣，帶動區(qū)域醫(yī)療發(fā)展。
但更為現(xiàn)實的問題是，當老百姓們奔著總院的品牌、名氣，涌入當?shù)氐姆衷褐?，分院會再次成為基層的抽水機，還是一個醫(yī)療均衡發(fā)展的橋梁？這將極為考驗地方政府管理能力。
擴張——醫(yī)院的本能
廣州增城區(qū)，馬上迎來廣州市婦女兒童醫(yī)療中心增城院區(qū)的開業(yè)。這個開放床位1000張、總投資達20多億的醫(yī)院，在建院之初的愿景即是是成為——全亞洲最大的婦幼醫(yī)院，成為廣州市婦女兒童醫(yī)療中心主要分院區(qū)之ー。
多院區(qū)布局，是近年來“中山系”、“北大系”、“華西系”發(fā)展的通用模式。
偏居西南一隅的四川大學華西醫(yī)院，在樂山建了峨眉分院之外，擴建的步伐延伸至廈門。投資額近30億的四川大學華西廈門醫(yī)院，預(yù)計今年年底完工。
建一個分院，意味著有更大空間來擴展、調(diào)整，對于院長們而言，就像家里添丁一樣，總是很歡喜的。
一位上海衛(wèi)健系統(tǒng)官員直言，上海的優(yōu)質(zhì)資源集中在中心城區(qū)，用地緊張，醫(yī)院就地擴建成本太高了。主院區(qū)發(fā)展空間不足，在郊區(qū)建分院，可以滿足院長們對醫(yī)院轉(zhuǎn)型的需求。
國內(nèi)首家三級甲等綜合性醫(yī)院——浙大二院院長王建安公開表示過，“目前浙大二院解放路院區(qū)的面積有40畝。浙大二院用這40畝地為每年來院的400萬患者服務(wù)、為產(chǎn)學研服務(wù)。時代在進步，空間限制了醫(yī)院將來的發(fā)展。”
一旦醫(yī)療資源過多集中在市中心，醫(yī)院門口主干道幾乎常年擁堵。疏散醫(yī)療資源，也的確成為必然。
擴張的沖動，無論是主動還是被動，在多種因素混合之下，成為一種潛意識的本能。一位行業(yè)人士指出，當公立醫(yī)院成為龐然大物之際，組織內(nèi)部就有內(nèi)生的膨脹需求，而長期的虹吸效應(yīng)更刺激了這一欲望。如今，公立醫(yī)院收入發(fā)展受限、業(yè)務(wù)激勵機制不足等，內(nèi)卷化焦慮之下，擴張沖動暗潮洶涌。
一位公立醫(yī)院院長袒露，一旦聽到別的醫(yī)院床位擴大了，自己要是不動，就顯得落后了?！按蠹乙恢庇幸环N競賽、互相比的壓力?！?
隨著房地產(chǎn)的高歌猛進，醫(yī)院配套成為剛需——在南京，江北新區(qū)以“打造區(qū)域醫(yī)療新高地 建設(shè)全民健康新主城”為目標，豪擲200億元用于醫(yī)療機構(gòu)規(guī)劃建設(shè)。每年新增不低于5000萬元，用于人才引進培養(yǎng)和醫(yī)療機構(gòu)能力提升，著力提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)水平。
一位基層醫(yī)保人員提到，地方政府引進大型醫(yī)院開分院屬于面子里子都合適的事情。有些是院長上門送分院，但是更多是行政力量去給醫(yī)院送分院，給地皮甚至是給建設(shè)費用，要求大醫(yī)院去托管，相當于白送。
后疫情時代的政績觀念驅(qū)動，更為擴張?zhí)砹艘话鸦?。一位行業(yè)人士透露，“大家都知道衛(wèi)生強基層是根本出路，但興建大型醫(yī)院比較容易‘顯政績’。同樣的，在DRGs等改革全面落地之前，醫(yī)院領(lǐng)導也想最后再‘沖量’一次，現(xiàn)在虧得多，正好可以要政策。”
新城區(qū)的官員們有自己的見解——公共服務(wù)必須先行，不能等到人都去了，再去造公共服務(wù)設(shè)施。哪怕是不盈利或不能維持財政收支平衡，教育、醫(yī)療也必須新建。
地方主政者和院長們一拍即合：地方上有造城沖動，希望引進大型醫(yī)院分院提高地價；而大型醫(yī)院經(jīng)濟考核粗放，不細究效益，只追求“走量”。
會不會又一次成為基層抽水機？
公立醫(yī)院的擴張潮從未停止。
上一輪的公立醫(yī)院擴張潮從2005年開始，整整15年內(nèi)，大醫(yī)院們挾政策之威，借中國經(jīng)濟騰飛之勢，以前所未有的速度急速擴張， 一座座設(shè)備精良規(guī)模巨大的“超級醫(yī)院”飛速長成。
截至2019年，擁有超過2500張病床的醫(yī)院有100家以上，更是誕生了被稱為“全球最大醫(yī)院”的鄭大一附院，這家超級醫(yī)院在鼎盛時期有一萬張床位。
一位醫(yī)療界人士曾經(jīng)將極速擴張的超級醫(yī)院比作是抽水機，源源不斷地將整個地區(qū)甚至是整個省份的病人，優(yōu)秀的醫(yī)生、醫(yī)保資金“虹吸”入自己囊中。
而真正的社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、乃至一級二級醫(yī)院，在病人流失、醫(yī)生短缺中日漸萎縮。
政策制定者并非沒有警覺。
2014年，國家衛(wèi)計委近日下發(fā)一份《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的緊急通知》的文件提到，各級衛(wèi)生計生行政部門要暫停審批公立醫(yī)院新增床位。嚴控公立醫(yī)院床位審批、建設(shè)標準，以及大型醫(yī)用設(shè)備。嚴禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)。
但公立醫(yī)院的擴張并沒有因此而按下暫停鍵。
單體醫(yī)院的擴張受限了，就以新建醫(yī)院，或是建分院的形式擴張。
一位離職醫(yī)生回憶，七八年前，他還在某市三甲醫(yī)院任職的時候，醫(yī)院擴張到了郊區(qū)，當時院內(nèi)流傳，給銀行的貸款，市政府出面幫忙一筆勾銷。后來又把總院對面的一所中學并進來，校舍改建成醫(yī)院，現(xiàn)在又要在另一個郊區(qū)再建一個分院。
“郊區(qū)患者剛開始數(shù)量較少，一個病房可能只有兩張床，甚至三張床。如今病人多了起來，也開始往里塞床了?！?
2021年3月，上海市人民政府印發(fā)《關(guān)于本市“十四五”加快推進新城規(guī)劃建設(shè)工作的實施意見》（以下簡稱“意見”），提出嘉定、青浦、松江、奉賢、南匯等5個新城至少設(shè)置1家三級甲等綜合醫(yī)院、1家區(qū)域性醫(yī)療中心和1家中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)。
五個新城，五所三甲醫(yī)院，勢均力敵。
但上海的政策照搬到了其他省份，卻水土不服。一位行業(yè)人士認為，上海的優(yōu)勢在于三甲醫(yī)院眾多、且實力不相上下。“上海有6所醫(yī)科大學，5個新城，可以均衡配備一所醫(yī)科大學附屬醫(yī)院。但中國更多省份現(xiàn)狀是，公立醫(yī)院一家獨大，像鄭州，如果搞三個新城，但只有一家鄭大一?！?
盡管一位地方官員強調(diào)，政府對于新城區(qū)的衛(wèi)生醫(yī)療投入，都是理性的?！爱吘惯m度規(guī)模和管理成本，一定有一個邊際成本，它的拐點，是由每個醫(yī)院自己去掌握，政府的作用在于防止醫(yī)院規(guī)模過于龐大、邊際產(chǎn)出效率極低。”
但政府該如何防止公立醫(yī)院愈加成為龐然大物，沒有一份作業(yè)可抄。
醫(yī)院多區(qū)管理已經(jīng)普遍化了，多數(shù)情況下，只有大三甲有能力、有條件、有動力去不斷擴張。因為它在整個醫(yī)療服務(wù)的格局當中，有強大的競爭力和生命力。
“虹吸、圈地，是大醫(yī)院里普遍存在的現(xiàn)狀。大三甲們到底是和以前一樣，做橫向的復制擴張，讓它繼續(xù)虹吸常見病、多發(fā)病，還是走內(nèi)涵式發(fā)展，走精細化管理，這就在于政府對醫(yī)院的定位和功能，以及每一個地方治理者的眼光和決策了。”
他強調(diào)，“拉長板補短板，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容，跟建分院和規(guī)模的擴張是不矛盾的。不是說不能建分院，但建什么樣的分院，在哪里和你賦予它什么樣的功能，能實現(xiàn)什么樣的功能，這才是最關(guān)鍵?！痹谒磥?，中心城區(qū)的總部醫(yī)院，應(yīng)該以醫(yī)學研究為主，兼顧臨床服務(wù)；新城的分院，則是是臨床服務(wù)為主，兼顧醫(yī)學研究。
但一個三甲醫(yī)院的醫(yī)生指出了嚴峻的現(xiàn)狀——“對于中國絕大多數(shù)醫(yī)院而言，判斷醫(yī)生水平，通過論文的數(shù)量，因為我們沒有更好指標來看，對于一個地方政府來說，發(fā)展醫(yī)療水平，可能最簡單的東西，就是建了多少個院區(qū)，增添了幾張床位。”
更為現(xiàn)實的問題在于，本該以研究疑難雜癥為主的大三甲們，仍舊需要跑量，才能維持醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)之下。它是否有動力去走精細化管理、內(nèi)涵式發(fā)展之路？
真的需要那么多三甲醫(yī)院嗎？
國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療機構(gòu)處處長胡瑞榮曾公開分析，當前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展存在的較突出問題，是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足，分布不均，結(jié)構(gòu)不合理?；谶@樣的背景，在控制單體醫(yī)院規(guī)模擴張的基礎(chǔ)上，探索公立醫(yī)院多院區(qū)發(fā)展，有利于擴充優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。
多位受訪者也認同這一觀點，但他們拋出了另一個問題，對于整體中國的醫(yī)療水平的發(fā)展，大三甲們到底扮演了一個什么樣作用？
上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院創(chuàng)始人、執(zhí)行理事長蔡江南教授在美國麻州生活過，那是一個距離市區(qū)較遠的地方，但沒有三級醫(yī)院。“如果真有大病，開車到市區(qū)去看也是可以的。但在國內(nèi)，正是因為大病、小病，都要擠進三甲醫(yī)院，這一現(xiàn)狀沒有改變，才會覺得每個地區(qū)都要有一個三級醫(yī)院?！彼J為，隨著我們醫(yī)改的深入趨勢的發(fā)展，可能這種做法，會失去它的合理性。
上海一位頂級的神經(jīng)領(lǐng)域教授提到一件小事，東部沿海某省患者數(shù)量多，但那邊是沒有臨床資源的。所謂的臨床資源，即能不能轉(zhuǎn)化成科研成果?！霸谏虾?，我們的病人是能夠轉(zhuǎn)化成醫(yī)學研究，有更多的病人能為我?guī)砀嗾n題?！?
中國三甲醫(yī)院們，他們擴張了，病床也增加了，病人數(shù)也越來越多，如果仍然像一級和二級醫(yī)院一樣，在做最簡單的一些事情，只不過是把這些醫(yī)生、患者，從一級和二級虹吸到了三級，他們對于整個學術(shù)、學科的發(fā)展是完全沒有意義的。
分院建好了，醫(yī)療資源是多了，但很嚴重的一個問題是，患者的一個可及性沒有改善?！凹词鼓阌?萬張床位，我去醫(yī)院仍然需要排兩個小時，才能看到一個醫(yī)生，醫(yī)生仍舊只給我5分鐘時間?！?
陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局副局長徐毓才撰文提到，目前我國公立醫(yī)院需要的不是規(guī)模擴張，而是布局調(diào)整，著力補短強弱，最終目標是布局合理化。短板在哪兒？在基層，在老少邊窮地區(qū)；弱勢在哪里？在基層缺人、缺人才，缺合格的全科醫(yī)學人才。
仍舊回到開頭拋出的疑問——推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，統(tǒng)籌推進市級公立醫(yī)院建設(shè)，無可厚非。
但更為現(xiàn)實的問題在于，疫情之后、集采重創(chuàng)之下，公立醫(yī)院普遍虧損的情況下，擴建到底能不能有充足資金供應(yīng)到位？分院建好了之后，到底有沒有人來？分院會再次成為基層的抽水機，還是一個醫(yī)療均衡發(fā)展的橋梁，這極為考驗地方政府管理能力。
來源|健康界