擴(kuò)建重修、再建分院——公立醫(yī)院的跑馬圈地從沒(méi)有停歇過(guò)。后疫情時(shí)代加上十四五規(guī)劃的開(kāi)局之年，更為公立醫(yī)院的“橫征”添了一把火。

據(jù)八點(diǎn)健聞不完全統(tǒng)計(jì)，2020年以來(lái)，全國(guó)范圍內(nèi)有近20個(gè)地區(qū)，102家三甲公立醫(yī)院開(kāi)啟了分院建設(shè)潮，新增床位數(shù)12.8萬(wàn)，投資金額高達(dá)1800億。

江蘇、北京、上海、山東、陜西、四川、安徽、浙江、廣東，成為建分院“狂熱分子”。

當(dāng)安徽斥資70億建安徽省立醫(yī)院濱湖院區(qū)時(shí)，南京砸下60億，推進(jìn)東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院新院區(qū)，而西安市紅會(huì)醫(yī)院高鐵新城院區(qū)憑借57.5億，成為為西安市史上規(guī)模最大、床位最多、投資最多的一所醫(yī)院。

大建分院的背后是各地新建、改建公立醫(yī)院的浪潮：

2021年深圳市政府工作報(bào)告中提到，“十四五”期間要新增病床位2萬(wàn)張，三甲醫(yī)院達(dá)30家；

河南省要求未來(lái)五年新增162所三級(jí)公立醫(yī)院；

西安市規(guī)劃新增床位數(shù)一萬(wàn)六千余張，幾乎是西安市現(xiàn)有床位總數(shù)的1.5倍；

濟(jì)南市推動(dòng)的市屬醫(yī)院（院區(qū)）建設(shè)項(xiàng)目總建筑面積逾百萬(wàn)平方米，新增床位近8000張；

蘇州市政府宣布，在“十四五”期間，三級(jí)醫(yī)院數(shù)量要力爭(zhēng)增長(zhǎng)50%、增至36家，三甲醫(yī)院要力爭(zhēng)新增10家。

地方衛(wèi)健系統(tǒng)的一位官員指出，后疫情時(shí)代，又趕上了十四五的開(kāi)局，一般情況下，開(kāi)局投入較多，造成了三甲醫(yī)院大規(guī)模上馬的一種感覺(jué)。

推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院建設(shè)，無(wú)可厚非。握有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的大三甲們，相比于新建的三甲公立醫(yī)院，無(wú)疑更有能力、底氣，帶動(dòng)區(qū)域醫(yī)療發(fā)展。

但更為現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題是，當(dāng)老百姓們奔著總院的品牌、名氣，涌入當(dāng)?shù)氐姆衷褐?，分院?huì)再次成為基層的抽水機(jī)，還是一個(gè)醫(yī)療均衡發(fā)展的橋梁？這將極為考驗(yàn)地方政府管理能力。

擴(kuò)張——醫(yī)院的本能

廣州增城區(qū)，馬上迎來(lái)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心增城院區(qū)的開(kāi)業(yè)。這個(gè)開(kāi)放床位1000張、總投資達(dá)20多億的醫(yī)院，在建院之初的愿景即是是成為——全亞洲最大的婦幼醫(yī)院，成為廣州市婦女兒童醫(yī)療中心主要分院區(qū)之ー。

多院區(qū)布局，是近年來(lái)“中山系”、“北大系”、“華西系”發(fā)展的通用模式。

偏居西南一隅的四川大學(xué)華西醫(yī)院，在樂(lè)山建了峨眉分院之外，擴(kuò)建的步伐延伸至廈門。投資額近30億的四川大學(xué)華西廈門醫(yī)院，預(yù)計(jì)今年年底完工。

建一個(gè)分院，意味著有更大空間來(lái)擴(kuò)展、調(diào)整，對(duì)于院長(zhǎng)們而言，就像家里添丁一樣，總是很歡喜的。

一位上海衛(wèi)健系統(tǒng)官員直言，上海的優(yōu)質(zhì)資源集中在中心城區(qū)，用地緊張，醫(yī)院就地?cái)U(kuò)建成本太高了。主院區(qū)發(fā)展空間不足，在郊區(qū)建分院，可以滿足院長(zhǎng)們對(duì)醫(yī)院轉(zhuǎn)型的需求。

國(guó)內(nèi)首家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院——浙大二院院長(zhǎng)王建安公開(kāi)表示過(guò)，“目前浙大二院解放路院區(qū)的面積有40畝。浙大二院用這40畝地為每年來(lái)院的400萬(wàn)患者服務(wù)、為產(chǎn)學(xué)研服務(wù)。時(shí)代在進(jìn)步，空間限制了醫(yī)院將來(lái)的發(fā)展?！?

一旦醫(yī)療資源過(guò)多集中在市中心，醫(yī)院門口主干道幾乎常年擁堵。疏散醫(yī)療資源，也的確成為必然。

擴(kuò)張的沖動(dòng)，無(wú)論是主動(dòng)還是被動(dòng)，在多種因素混合之下，成為一種潛意識(shí)的本能。一位行業(yè)人士指出，當(dāng)公立醫(yī)院成為龐然大物之際，組織內(nèi)部就有內(nèi)生的膨脹需求，而長(zhǎng)期的虹吸效應(yīng)更刺激了這一欲望。如今，公立醫(yī)院收入發(fā)展受限、業(yè)務(wù)激勵(lì)機(jī)制不足等，內(nèi)卷化焦慮之下，擴(kuò)張沖動(dòng)暗潮洶涌。

一位公立醫(yī)院院長(zhǎng)袒露，一旦聽(tīng)到別的醫(yī)院床位擴(kuò)大了，自己要是不動(dòng)，就顯得落后了。“大家一直有一種競(jìng)賽、互相比的壓力?！?

隨著房地產(chǎn)的高歌猛進(jìn)，醫(yī)院配套成為剛需——在南京，江北新區(qū)以“打造區(qū)域醫(yī)療新高地 建設(shè)全民健康新主城”為目標(biāo)，豪擲200億元用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃建設(shè)。每年新增不低于5000萬(wàn)元，用于人才引進(jìn)培養(yǎng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力提升，著力提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)水平。

一位基層醫(yī)保人員提到，地方政府引進(jìn)大型醫(yī)院開(kāi)分院屬于面子里子都合適的事情。有些是院長(zhǎng)上門送分院，但是更多是行政力量去給醫(yī)院送分院，給地皮甚至是給建設(shè)費(fèi)用，要求大醫(yī)院去托管，相當(dāng)于白送。

后疫情時(shí)代的政績(jī)觀念驅(qū)動(dòng)，更為擴(kuò)張?zhí)砹艘话鸦?。一位行業(yè)人士透露，“大家都知道衛(wèi)生強(qiáng)基層是根本出路，但興建大型醫(yī)院比較容易‘顯政績(jī)’。同樣的，在DRGs等改革全面落地之前，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也想最后再‘沖量’一次，現(xiàn)在虧得多，正好可以要政策?！?

新城區(qū)的官員們有自己的見(jiàn)解——公共服務(wù)必須先行，不能等到人都去了，再去造公共服務(wù)設(shè)施。哪怕是不盈利或不能維持財(cái)政收支平衡，教育、醫(yī)療也必須新建。

地方主政者和院長(zhǎng)們一拍即合：地方上有造城沖動(dòng)，希望引進(jìn)大型醫(yī)院分院提高地價(jià)；而大型醫(yī)院經(jīng)濟(jì)考核粗放，不細(xì)究效益，只追求“走量”。

會(huì)不會(huì)又一次成為基層抽水機(jī)？

公立醫(yī)院的擴(kuò)張潮從未停止。

上一輪的公立醫(yī)院擴(kuò)張潮從2005年開(kāi)始，整整15年內(nèi)，大醫(yī)院們挾政策之威，借中國(guó)經(jīng)濟(jì)騰飛之勢(shì)，以前所未有的速度急速擴(kuò)張， 一座座設(shè)備精良規(guī)模巨大的“超級(jí)醫(yī)院”飛速長(zhǎng)成。

截至2019年，擁有超過(guò)2500張病床的醫(yī)院有100家以上，更是誕生了被稱為“全球最大醫(yī)院”的鄭大一附院，這家超級(jí)醫(yī)院在鼎盛時(shí)期有一萬(wàn)張床位。

一位醫(yī)療界人士曾經(jīng)將極速擴(kuò)張的超級(jí)醫(yī)院比作是抽水機(jī)，源源不斷地將整個(gè)地區(qū)甚至是整個(gè)省份的病人，優(yōu)秀的醫(yī)生、醫(yī)保資金“虹吸”入自己囊中。

而真正的社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、乃至一級(jí)二級(jí)醫(yī)院，在病人流失、醫(yī)生短缺中日漸萎縮。

政策制定者并非沒(méi)有警覺(jué)。

2014年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委近日下發(fā)一份《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過(guò)快擴(kuò)張的緊急通知》的文件提到，各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要暫停審批公立醫(yī)院新增床位。嚴(yán)控公立醫(yī)院床位審批、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，以及大型醫(yī)用設(shè)備。嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)。

但公立醫(yī)院的擴(kuò)張并沒(méi)有因此而按下暫停鍵。

單體醫(yī)院的擴(kuò)張受限了，就以新建醫(yī)院，或是建分院的形式擴(kuò)張。

一位離職醫(yī)生回憶，七八年前，他還在某市三甲醫(yī)院任職的時(shí)候，醫(yī)院擴(kuò)張到了郊區(qū)，當(dāng)時(shí)院內(nèi)流傳，給銀行的貸款，市政府出面幫忙一筆勾銷。后來(lái)又把總院對(duì)面的一所中學(xué)并進(jìn)來(lái)，校舍改建成醫(yī)院，現(xiàn)在又要在另一個(gè)郊區(qū)再建一個(gè)分院。

“郊區(qū)患者剛開(kāi)始數(shù)量較少，一個(gè)病房可能只有兩張床，甚至三張床。如今病人多了起來(lái)，也開(kāi)始往里塞床了?！?

2021年3月，上海市人民政府印發(fā)《關(guān)于本市“十四五”加快推進(jìn)新城規(guī)劃建設(shè)工作的實(shí)施意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱“意見(jiàn)”），提出嘉定、青浦、松江、奉賢、南匯等5個(gè)新城至少設(shè)置1家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院、1家區(qū)域性醫(yī)療中心和1家中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

五個(gè)新城，五所三甲醫(yī)院，勢(shì)均力敵。

但上海的政策照搬到了其他省份，卻水土不服。一位行業(yè)人士認(rèn)為，上海的優(yōu)勢(shì)在于三甲醫(yī)院眾多、且實(shí)力不相上下?！吧虾Ｓ?所醫(yī)科大學(xué)，5個(gè)新城，可以均衡配備一所醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院。但中國(guó)更多省份現(xiàn)狀是，公立醫(yī)院一家獨(dú)大，像鄭州，如果搞三個(gè)新城，但只有一家鄭大一。”

盡管一位地方官員強(qiáng)調(diào)，政府對(duì)于新城區(qū)的衛(wèi)生醫(yī)療投入，都是理性的?！爱吘惯m度規(guī)模和管理成本，一定有一個(gè)邊際成本，它的拐點(diǎn)，是由每個(gè)醫(yī)院自己去掌握，政府的作用在于防止醫(yī)院規(guī)模過(guò)于龐大、邊際產(chǎn)出效率極低。”

但政府該如何防止公立醫(yī)院愈加成為龐然大物，沒(méi)有一份作業(yè)可抄。

醫(yī)院多區(qū)管理已經(jīng)普遍化了，多數(shù)情況下，只有大三甲有能力、有條件、有動(dòng)力去不斷擴(kuò)張。因?yàn)樗谡麄€(gè)醫(yī)療服務(wù)的格局當(dāng)中，有強(qiáng)大的競(jìng)爭(zhēng)力和生命力。

“虹吸、圈地，是大醫(yī)院里普遍存在的現(xiàn)狀。大三甲們到底是和以前一樣，做橫向的復(fù)制擴(kuò)張，讓它繼續(xù)虹吸常見(jiàn)病、多發(fā)病，還是走內(nèi)涵式發(fā)展，走精細(xì)化管理，這就在于政府對(duì)醫(yī)院的定位和功能，以及每一個(gè)地方治理者的眼光和決策了?！?

他強(qiáng)調(diào)，“拉長(zhǎng)板補(bǔ)短板，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容，跟建分院和規(guī)模的擴(kuò)張是不矛盾的。不是說(shuō)不能建分院，但建什么樣的分院，在哪里和你賦予它什么樣的功能，能實(shí)現(xiàn)什么樣的功能，這才是最關(guān)鍵。”在他看來(lái)，中心城區(qū)的總部醫(yī)院，應(yīng)該以醫(yī)學(xué)研究為主，兼顧臨床服務(wù)；新城的分院，則是是臨床服務(wù)為主，兼顧醫(yī)學(xué)研究。

但一個(gè)三甲醫(yī)院的醫(yī)生指出了嚴(yán)峻的現(xiàn)狀——“對(duì)于中國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院而言，判斷醫(yī)生水平，通過(guò)論文的數(shù)量，因?yàn)槲覀儧](méi)有更好指標(biāo)來(lái)看，對(duì)于一個(gè)地方政府來(lái)說(shuō)，發(fā)展醫(yī)療水平，可能最簡(jiǎn)單的東西，就是建了多少個(gè)院區(qū)，增添了幾張床位?！?

更為現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題在于，本該以研究疑難雜癥為主的大三甲們，仍舊需要跑量，才能維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)之下。它是否有動(dòng)力去走精細(xì)化管理、內(nèi)涵式發(fā)展之路？

真的需要那么多三甲醫(yī)院?jiǎn)幔?

國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療機(jī)構(gòu)處處長(zhǎng)胡瑞榮曾公開(kāi)分析，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展存在的較突出問(wèn)題，是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足，分布不均，結(jié)構(gòu)不合理?；谶@樣的背景，在控制單體醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的基礎(chǔ)上，探索公立醫(yī)院多院區(qū)發(fā)展，有利于擴(kuò)充優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

多位受訪者也認(rèn)同這一觀點(diǎn)，但他們拋出了另一個(gè)問(wèn)題，對(duì)于整體中國(guó)的醫(yī)療水平的發(fā)展，大三甲們到底扮演了一個(gè)什么樣作用？

上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院創(chuàng)始人、執(zhí)行理事長(zhǎng)蔡江南教授在美國(guó)麻州生活過(guò)，那是一個(gè)距離市區(qū)較遠(yuǎn)的地方，但沒(méi)有三級(jí)醫(yī)院?！叭绻嬗写蟛。_(kāi)車到市區(qū)去看也是可以的。但在國(guó)內(nèi)，正是因?yàn)榇蟛?、小病，都要擠進(jìn)三甲醫(yī)院，這一現(xiàn)狀沒(méi)有改變，才會(huì)覺(jué)得每個(gè)地區(qū)都要有一個(gè)三級(jí)醫(yī)院?！彼J(rèn)為，隨著我們醫(yī)改的深入趨勢(shì)的發(fā)展，可能這種做法，會(huì)失去它的合理性。

上海一位頂級(jí)的神經(jīng)領(lǐng)域教授提到一件小事，東部沿海某省患者數(shù)量多，但那邊是沒(méi)有臨床資源的。所謂的臨床資源，即能不能轉(zhuǎn)化成科研成果?！霸谏虾?，我們的病人是能夠轉(zhuǎn)化成醫(yī)學(xué)研究，有更多的病人能為我?guī)?lái)更多課題?！?

中國(guó)三甲醫(yī)院們，他們擴(kuò)張了，病床也增加了，病人數(shù)也越來(lái)越多，如果仍然像一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院一樣，在做最簡(jiǎn)單的一些事情，只不過(guò)是把這些醫(yī)生、患者，從一級(jí)和二級(jí)虹吸到了三級(jí)，他們對(duì)于整個(gè)學(xué)術(shù)、學(xué)科的發(fā)展是完全沒(méi)有意義的。

分院建好了，醫(yī)療資源是多了，但很嚴(yán)重的一個(gè)問(wèn)題是，患者的一個(gè)可及性沒(méi)有改善?！凹词鼓阌?萬(wàn)張床位，我去醫(yī)院仍然需要排兩個(gè)小時(shí)，才能看到一個(gè)醫(yī)生，醫(yī)生仍舊只給我5分鐘時(shí)間。”

陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)生健康局副局長(zhǎng)徐毓才撰文提到，目前我國(guó)公立醫(yī)院需要的不是規(guī)模擴(kuò)張，而是布局調(diào)整，著力補(bǔ)短強(qiáng)弱，最終目標(biāo)是布局合理化。短板在哪兒？在基層，在老少邊窮地區(qū)；弱勢(shì)在哪里？在基層缺人、缺人才，缺合格的全科醫(yī)學(xué)人才。

仍舊回到開(kāi)頭拋出的疑問(wèn)——推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，統(tǒng)籌推進(jìn)市級(jí)公立醫(yī)院建設(shè)，無(wú)可厚非。

但更為現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題在于，疫情之后、集采重創(chuàng)之下，公立醫(yī)院普遍虧損的情況下，擴(kuò)建到底能不能有充足資金供應(yīng)到位？分院建好了之后，到底有沒(méi)有人來(lái)？分院會(huì)再次成為基層的抽水機(jī)，還是一個(gè)醫(yī)療均衡發(fā)展的橋梁，這極為考驗(yàn)地方政府管理能力。

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