各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生健康委：

為進(jìn)一步加強醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制（以下簡稱感控）工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)人民群眾身體健康與生命安全，針對當(dāng)前存在的薄弱環(huán)節(jié)，提出以下工作要求：

做好感控工作是保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的底線要求，是醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動中必須履行的基本職責(zé)。地方各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要以高度的責(zé)任感和敏感性，提高政治站位，樹立底線意識，重視并做好感控工作。要嚴(yán)格落實相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，采取有力有效措施，提高感染性疾病診療防控能力，預(yù)防和控制感染性疾病傳播，杜絕醫(yī)源性感染發(fā)生，防范化解感染暴發(fā)風(fēng)險，以對人民健康高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，切實加強感控管理，為人民群眾提供安全、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

對感染性疾病病例較多，易發(fā)生人間傳播，特別是易發(fā)生醫(yī)源性感染的科室，要重點關(guān)注并加強管理。尤其要針對新生兒病房、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手術(shù)室、產(chǎn)房、急診科、口腔科、介入手術(shù)室、輸血科、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心等重點部門和科室的特點，制訂并落實具體防控措施。重點科室要指定專人負(fù)責(zé)本科室感控工作，明確其崗位責(zé)任，統(tǒng)一接受感控管理部門業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保各項防控措施落實到位。

建立完善國家級、省級、醫(yī)療機構(gòu)三級感染監(jiān)測控制體系，逐步實現(xiàn)全國范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)感染前瞻性目標(biāo)監(jiān)測。醫(yī)療機構(gòu)要加強對重點科室的主動監(jiān)測，對侵入性操作環(huán)節(jié)（例如手術(shù)治療、中心靜脈插管、留置導(dǎo)尿管、呼吸機輔助呼吸、透析治療、內(nèi)鏡操作等）實現(xiàn)全覆蓋。通過主動監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)感染散發(fā)病例、感染聚集性病例和感染暴發(fā)，持續(xù)改進(jìn)感控工作。醫(yī)療機構(gòu)要定期開展感控風(fēng)險因素科學(xué)評估，明確影響本機構(gòu)感控的主要風(fēng)險因素和優(yōu)先干預(yù)次序。根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，合理設(shè)定或調(diào)整干預(yù)目標(biāo)和策略。采取基于循證證據(jù)的干預(yù)措施，進(jìn)行科學(xué)防控，避免防控過度和防控不足。建立并實施基于風(fēng)險評估結(jié)果開展感染高危人群篩查的工作機制。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極創(chuàng)造條件，利用信息化手段開展感染監(jiān)測評估工作。

地方各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要建立感控全員培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)計劃，每年至少開展1次感控法律法規(guī)、知識和技能專項培訓(xùn)。培訓(xùn)對象覆蓋全體醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)療機構(gòu)的管理、后勤（包括外包服務(wù)）等人員，培訓(xùn)內(nèi)容針對不同崗位特點設(shè)定，并組織培訓(xùn)效果考核。將參加培訓(xùn)情況以及考核結(jié)果作為重要內(nèi)容，納入醫(yī)師定期考核、護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊、藥學(xué)、醫(yī)技以及其他人員檔案管理等，并與職稱晉升、績效分配、評優(yōu)評先等掛鉤。

建立感染暴發(fā)報告、調(diào)查和處置過程中的規(guī)章制度、工作程序和工作預(yù)案，明確感控委員會、感控管理部門、感控專（兼）職人員及相關(guān)部門醫(yī)務(wù)人員在感染暴發(fā)報告及處置工作中的職責(zé)，做到分工明確、反應(yīng)迅速、管理規(guī)范，提高感染暴發(fā)的防控和處置水平，降低感染造成的傷害。發(fā)生疑似感染暴發(fā)或暴發(fā)后，醫(yī)療機構(gòu)必須按照規(guī)定及時報告上級衛(wèi)生健康行政部門。各級衛(wèi)生健康行政部門接到報告后，應(yīng)當(dāng)及時組織有關(guān)專家指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)開展感染暴發(fā)的醫(yī)療救治及調(diào)查處置工作，并提供相應(yīng)的指導(dǎo)和技術(shù)支持。

地方各級衛(wèi)生健康行政部門要加強對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的日常監(jiān)督、管理和指導(dǎo)，將感控工作作為“一票否決”項納入醫(yī)療機構(gòu)等級評審、績效考核、評優(yōu)評先等工作。充分發(fā)揮感染質(zhì)控中心等專業(yè)組織的作用，協(xié)助行政部門開展人員培訓(xùn)、指導(dǎo)評估、督導(dǎo)考核等工作，促進(jìn)感控水平的持續(xù)提升。對于發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)及風(fēng)險隱患，要立即督促整改；對于違反有關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的，要對相關(guān)責(zé)任人依法依規(guī)處理。??

醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度

（試行）

感染預(yù)防與控制（以下簡稱感控）是醫(yī)療管理的重要內(nèi)容，做好感控工作對保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全具有重要意義。為進(jìn)一步落實相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和規(guī)范性文件等要求，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)開展感控工作，提高感控水平，制定感控基本制度。本制度是各級各類醫(yī)療機構(gòu)必須遵守和嚴(yán)格執(zhí)行的基本要求，具有“底線性”、“強制性”。

（一）涵義。是指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)建立層級合理、專兼結(jié)合、分工明確、運轉(zhuǎn)高效的感控分級管理組織體系，并有效開展感控工作的規(guī)范性要求。

感控分級管理組織體系的各層級主體包括：醫(yī)院感控委員會、感控管理部門、臨床與醫(yī)技科室感控管理小組，以及感控專（兼）職人員等。

感控涉及的相關(guān)職能部門包括但不限于醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、信息、總務(wù)后勤、醫(yī)學(xué)裝備、質(zhì)量控制，以及教學(xué)科研等管理部門；涉及的臨床與醫(yī)技科室包括全部臨床學(xué)科、專業(yè)，并覆蓋各學(xué)科、專業(yè)所設(shè)立的門（急）診、病區(qū)和檢查治療區(qū)域等。

（二）基本要求。

1．按規(guī)定建立感控組織體系，結(jié)合本機構(gòu)規(guī)模和診療活動實際，配置數(shù)量充足、結(jié)構(gòu)合理的感控專兼職人員。

2．明確感控組織體系的管理層級與責(zé)任主體。管理層級有“醫(yī)療機構(gòu)、感控管理部門和臨床科室”三級管理和“醫(yī)療機構(gòu)、臨床科室”二級管理兩種基本模式，后者主要適用于依規(guī)定不需要設(shè)置獨立感控管理部門的醫(yī)療機構(gòu)。采用二級管理模式的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置專（兼）職感控管理崗位。

3．明確管理體系中各層級、各部門及其內(nèi)設(shè)崗位的感控職責(zé)；明確各層級內(nèi)部、外部溝通協(xié)作機制。

4．教育引導(dǎo)全體工作人員踐行“人人都是感控實踐者”的理念，將感控理念和要求融入到診療活動全過程、全環(huán)節(jié)、全要素之中。

5．規(guī)范預(yù)檢分診工作，落實醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)傳染病防控措施。將發(fā)熱伴有呼吸道、消化道感染癥狀，以及其他季節(jié)流行性感染疾病癥狀、體征的就診者納入醫(yī)療機構(gòu)預(yù)檢分診管理；將基于特定病種、操作和技術(shù)等的感染防控核心措施納入重點病種臨床路徑管理和醫(yī)療質(zhì)量安全管理；參與抗菌藥物臨床合理應(yīng)用與管理。

（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)感控工作需要，對健康保健相關(guān)感染的發(fā)生、分布及其影響因素等數(shù)據(jù)信息開展收集、分析、反饋，以及依法依規(guī)上報等活動的規(guī)范性要求。

（二）基本要求。

1．制訂并實施可行的健康保健相關(guān)感染監(jiān)測與報告管理規(guī)定，主要內(nèi)容包括但不限于：監(jiān)測的類型、指標(biāo)、方法以及監(jiān)測結(jié)果的反饋等；明確監(jiān)測責(zé)任主體、參與主體及其各自職責(zé)；強化臨床一線醫(yī)務(wù)人員履行健康保健相關(guān)感染監(jiān)測與報告義務(wù)第一責(zé)任人的主體責(zé)任。

2．為開展健康保健相關(guān)感染監(jiān)測提供物資、人員和經(jīng)費等方面的保障；積極穩(wěn)妥地推動信息化監(jiān)測工作，并將健康保健相關(guān)感染的監(jiān)測質(zhì)量、結(jié)果評價及數(shù)據(jù)利用等納入醫(yī)療質(zhì)量安全管理考核體系。

3．加強對健康保健相關(guān)感染監(jiān)測制度執(zhí)行情況的監(jiān)管，并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)及效果評價。

4．完善健康保健相關(guān)感染監(jiān)測多主體協(xié)調(diào)聯(lián)動機制和信息共享反饋機制，確保監(jiān)測工作順利開展，監(jiān)測結(jié)果能夠有效應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)的實踐。

（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)中各相關(guān)主體自覺、有效、規(guī)范地執(zhí)行感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的規(guī)范性要求。

（二）基本內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防主要包括手衛(wèi)生、隔離、環(huán)境清潔消毒、診療器械/物品清洗消毒與滅菌、安全注射等措施。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強資源配置與經(jīng)費投入，以保障感控標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的落實；不得以控制成本和支出為由，擠占、削減費用，影響標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施的落實。

1．手衛(wèi)生。

（1）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的規(guī)定和診療活動的需要，合理配置手衛(wèi)生設(shè)施、持續(xù)推動和優(yōu)化手衛(wèi)生實踐的規(guī)范性要求。

（2）基本要求。

①根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求，制訂符合本機構(gòu)實際的手衛(wèi)生制度，全面推動手衛(wèi)生的實施。

②指定相關(guān)部門負(fù)責(zé)手衛(wèi)生的宣傳教育、培訓(xùn)、實施、監(jiān)測和考核等工作；定期開展覆蓋全體醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生宣傳、教育和培訓(xùn)，并對培訓(xùn)效果進(jìn)行考核。臨床科室是手衛(wèi)生執(zhí)行的主體部門，日常實施自查與監(jiān)督管理。

③根據(jù)不同部門和專業(yè)實施手衛(wèi)生的需要，為其配備設(shè)置規(guī)范、數(shù)量足夠、使用方便的手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施，包括但不限于：流動水洗手設(shè)施、洗手池、洗手液、干手設(shè)施、速干手消毒液，以及手衛(wèi)生流程圖等。重點部門、區(qū)域和部位應(yīng)當(dāng)配備非手觸式水龍頭。

④建立并實施科學(xué)規(guī)范的手衛(wèi)生監(jiān)測、評估、干預(yù)和反饋機制，不斷提升醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、手衛(wèi)生依從性和正確率。

2．隔離。

（1）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療過程中出現(xiàn)或者可能出現(xiàn)的感染傳播風(fēng)險，依法、規(guī)范地設(shè)立有效屏障的規(guī)范性要求。

隔離對象分為兩類：一類是具有明確或可能的感染傳播能力的人員，對其按照感染源進(jìn)行隔離；另一類是具有獲得感染可能的高風(fēng)險目標(biāo)人員，對其進(jìn)行保護(hù)性隔離。隔離屏障包括物理屏障和行為屏障。物理屏障以實現(xiàn)空間分隔為基本手段，行為屏障以規(guī)范診療活動和實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防為重點。

（2）基本要求。

①根據(jù)感染性疾病的傳播途徑及特點，制訂并實施本機構(gòu)的隔離措施管理規(guī)定。

②對需要實施隔離措施的患者，應(yīng)當(dāng)采取單間隔離或同類患者集中隔離的方式；對醫(yī)務(wù)人員加強隔離技術(shù)培訓(xùn)；為隔離患者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供必要的個人防護(hù)用品；隔離患者所用診療物品應(yīng)當(dāng)專人專用（聽診器、血壓計、體溫計等）。

③在嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，按照疾病傳播途徑和防控級別實施針對性隔離措施。

④加強對隔離患者的探視、陪護(hù)人員的感控知識宣教與管理，指導(dǎo)和監(jiān)督探視、陪護(hù)人員根據(jù)患者感染情況選用合適的個人防護(hù)用品。

⑤對隔離措施執(zhí)行情況進(jìn)行督查、反饋，并加以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

3．環(huán)境清潔消毒。

（1）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員對診療區(qū)域的空氣、

環(huán)境和物體（包括診療器械、醫(yī)療設(shè)備、床單元等）表面，以及地面等實施清潔消毒或新風(fēng)管理，以防控與環(huán)境相關(guān)感染的發(fā)生和傳播的規(guī)范性要求。

（2）基本要求。

①確定實施環(huán)境物表清潔消毒的主體部門及監(jiān)管部門，明確各部門及相關(guān)崗位人員的職責(zé)。

②確定不同風(fēng)險區(qū)域環(huán)境物表清潔消毒的基本規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)操作流程和監(jiān)督檢查的規(guī)定，并開展相關(guān)培訓(xùn)。

③規(guī)范開展針對診療環(huán)境物表清潔消毒過程及效果的監(jiān)測。

④制訂并嚴(yán)格執(zhí)行感染暴發(fā)（疑似暴發(fā)）后的環(huán)境清潔消毒規(guī)定與床單元終末處置流程。

⑤明確對空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)、空氣凈化系統(tǒng)與醫(yī)療用水實施清潔消毒、新風(fēng)管理和進(jìn)行監(jiān)管的主體部門及其職責(zé)，制訂并執(zhí)行操作規(guī)程及監(jiān)測程序。

4．診療器械/物品清洗消毒和/或滅菌。

（1）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)對臨床使用的診療器械和物品正確地實施清潔消毒和/或滅菌處置的規(guī)范性要求。

（2）基本要求。

①根據(jù)所使用可復(fù)用診療器械/物品的感染風(fēng)險分級，選擇適宜的消毒滅菌再處理方式，包括但不限于：各種形式的清潔、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或滅菌等；相關(guān)操作人員應(yīng)當(dāng)做好職業(yè)防護(hù)。

②在實施消毒滅菌處置前應(yīng)當(dāng)對污染的器械/物品進(jìn)行徹底清洗。但針對被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，在滅菌處置前應(yīng)當(dāng)先消毒。

③建立針對內(nèi)鏡、外來器械、植入物等的清洗消毒滅菌管理規(guī)范和相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，做好清洗消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測和反饋。

④診療活動中使用的一次性使用診療器械/物品符合使用管理規(guī)定，在有效期內(nèi)使用且不得重復(fù)使用。

⑤醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒滅菌產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合相應(yīng)生產(chǎn)與使用管理規(guī)定，按照批準(zhǔn)使用的范圍、方法和注意事項使用。

⑥器械/物品清洗、消毒、滅菌程序符合標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，做好過程和結(jié)果監(jiān)測，建立并執(zhí)行質(zhì)量追溯機制和相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)療機構(gòu)對經(jīng)清洗消毒滅菌的器械/物品應(yīng)當(dāng)采取集中供應(yīng)的管理方式。

5．安全注射。

（1）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，為有效防范因注射導(dǎo)致的感染風(fēng)險所采取的，對接受注射者無害、使實施注射操作的醫(yī)務(wù)人員不暴露于可避免的風(fēng)險，以及注射后醫(yī)療廢物不對環(huán)境和他人造成危害的臨床注射活動的規(guī)范性要求。

（2）基本要求。

①制訂并實施安全注射技術(shù)規(guī)范和操作流程；明確負(fù)責(zé)安全注射管理的責(zé)任部門和感控部門或人員的監(jiān)督指導(dǎo)責(zé)任；加強對醫(yī)務(wù)人員的安全注射相關(guān)知識與技能培訓(xùn)；嚴(yán)格實施無菌技術(shù)操作。

②診療活動中使用的一次性使用注射用具應(yīng)當(dāng)一人一針一管一用一廢棄；使用的可復(fù)用注射用具應(yīng)當(dāng)一人一針一管一用一清洗滅菌；杜絕注射用具及注射藥品的共用、復(fù)用等不規(guī)范使用。

③加強對注射前準(zhǔn)備、實施注射操作和注射操作完成后醫(yī)療廢物處置等的全過程風(fēng)險管理、監(jiān)測與控制，強化對注射全過程中各相關(guān)操作者行為的監(jiān)督管理。

④提供數(shù)量充足、符合規(guī)范的個人防護(hù)用品和銳（利）器盒；指導(dǎo)、監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)工作人員正確處置使用后的注射器具。

（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對感控風(fēng)險開展的綜合分析、評價、預(yù)判、篩查和干預(yù)等活動,從而降低感染發(fā)生風(fēng)險的規(guī)范性要求。感控風(fēng)險評估種類主要包括病例風(fēng)險評估、病種風(fēng)險評估、部門（科室）風(fēng)險評估、機構(gòu)風(fēng)險評估，以及感染聚集、流行和暴發(fā)等的風(fēng)險評估。

（二）基本要求。

1．醫(yī)療機構(gòu)及其科室、部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)所開展診療活動的特點，定期開展感控風(fēng)險評估。

2．明確影響本機構(gòu)感控的主要風(fēng)險因素和優(yōu)先干預(yù)次序。

3．根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，合理設(shè)定或調(diào)整干預(yù)目標(biāo)和策略，采取基于循證證據(jù)的干預(yù)措施。?

4．建立并實施根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果開展感染高危人員篩查的工作機制。

（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)為預(yù)防和控制多重耐藥菌引發(fā)的感染及其傳播，根據(jù)本機構(gòu)多重耐藥菌流行趨勢和特點開展的監(jiān)測、預(yù)防與控制等活動的規(guī)范性要求。

目前要求納入目標(biāo)防控的多重耐藥菌包括但不限于：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）和耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌（CR-PA）等。??

（二）基本要求。

1．制訂并落實多重耐藥菌感染預(yù)防與控制規(guī)范，明確各責(zé)任部門和崗位的分工、職責(zé)和工作范圍等。

2．依據(jù)本機構(gòu)和所在地區(qū)多重耐藥菌流行趨勢和特點，確定多重耐藥菌監(jiān)控范圍，加強信息化監(jiān)測，采取有效措施預(yù)防和控制重點部門和易感者的多重耐藥菌感染。

3．加強感染防控、感染病學(xué)、臨床微生物學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)和臨床藥學(xué)等相關(guān)學(xué)科的多部門協(xié)作機制，提升專業(yè)能力。

4．加強針對本機構(gòu)相關(guān)工作人員的多重耐藥菌感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)。

5．嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌感染預(yù)防與控制核心措施，核心措施包括但不限于：手衛(wèi)生、接觸隔離、環(huán)境清潔消毒、可復(fù)用器械與物品的清潔消毒滅菌、抗菌藥物合理使用、無菌技術(shù)操作、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、減少侵入性操作，以及必要的針對環(huán)境和患者的主動監(jiān)測和干預(yù)等。

6．規(guī)范病原微生物標(biāo)本送檢，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，合理選擇并規(guī)范使用抗菌藥物。

（一）侵入性器械相關(guān)感染防控制度。

1．涵義。是診療活動中與使用侵入性診療器械相關(guān)的感染預(yù)防與控制活動的規(guī)范性要求。

侵入性診療器械相關(guān)感染的防控主要包括但不限于：血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機相關(guān)肺炎和透析相關(guān)感染的預(yù)防與控制。

2．基本要求。

（1）建立本機構(gòu)診療活動中使用的侵入性診療器械名錄。

（2）制訂并實施臨床使用各類侵入性診療器械相關(guān)感染防控的具體措施。

（3）實施臨床使用侵入性診療器械相關(guān)感染病例的目標(biāo)性監(jiān)測。

（4）開展臨床使用侵入性診療器械相關(guān)感染防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測。

（5）根據(jù)病例及干預(yù)措施依從性監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

（二）手術(shù)及其他侵入性操作相關(guān)感染防控制度。

1．涵義。是診療活動中與外科手術(shù)或其他侵入性操作（包括介入診療操作、內(nèi)鏡診療操作、CT/超聲等引導(dǎo)下穿刺診療等）相關(guān)感染預(yù)防與控制活動的規(guī)范性要求。

2．基本要求。

（1）建立本機構(gòu)診療活動中所開展手術(shù)及其他侵入性診療操作的名錄。

（2）制訂并實施所開展各項手術(shù)及其他侵入性診療操作的感染防控措施，以及防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測的規(guī)則和流程。

（3）根據(jù)患者病情和擬施行手術(shù)及其他侵入性診療操作的種類進(jìn)行感染風(fēng)險評估，并依據(jù)評估結(jié)果采取針對性的感染防控措施。

（4）規(guī)范手術(shù)及其他侵入性診療操作的抗菌藥物預(yù)防性使用。

（5）實施手術(shù)及其他侵入性診療操作相關(guān)感染病例目標(biāo)性監(jiān)測。

（6）開展手術(shù)及其他侵入性診療操作相關(guān)感染防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測。

（7）根據(jù)病例及干預(yù)措施執(zhí)行依從性監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)針對不同層級、不同崗位的工作人員開展針對性、系統(tǒng)性、連續(xù)性的感控相關(guān)基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能培訓(xùn)教育活動的規(guī)范性要求。感控培訓(xùn)教育的基本內(nèi)容包括但不限于：培訓(xùn)目標(biāo)、適用對象、進(jìn)度安排、實施方式，以及考核評估等。

（二）基本要求。

1．醫(yī)療機構(gòu)人力資源、醫(yī)療、護(hù)理、教育科研和后勤保障等相關(guān)管理職能部門和各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)將感染防控相關(guān)內(nèi)容納入所開展的培訓(xùn)教育之中。各部門和臨床、醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)培訓(xùn)對象制訂培訓(xùn)計劃并組織實施。

2．明確不同層級、不同崗位工作人員接受感控知識培訓(xùn)的形式、內(nèi)容與方法等，并做好培訓(xùn)教育組織管理工作。

3．制訂并實施感控知識與技能培訓(xùn)教育考核方案，將考核結(jié)果納入相關(guān)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)（準(zhǔn)入）、執(zhí)業(yè)記錄和定期考核管理。

4．向陪護(hù)、探視等人員提供感控相關(guān)基礎(chǔ)知識宣教服務(wù)。

（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療過程中出現(xiàn)的感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)等情況，依法依規(guī)采取預(yù)警、調(diào)查、報告與處置等措施的規(guī)范性要求。

（二）基本要求。

1．建立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)報告責(zé)任制，強化醫(yī)療機構(gòu)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人的定位；制訂并執(zhí)行感染監(jiān)測以及感染暴發(fā)的報告、調(diào)查與處置等規(guī)定、流程和應(yīng)急預(yù)案。

2．建立并執(zhí)行感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)管理機制，組建感控應(yīng)急處置專家組，指導(dǎo)開展感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查及處置。

3．強化各級具有報告責(zé)任主體履職情況的監(jiān)督問責(zé)。在診療過程中發(fā)現(xiàn)短時間內(nèi)出現(xiàn)3例或以上臨床癥狀相同或相近的感染病例，尤其是病例間可能存在具有流行病學(xué)意義的共同暴露因素或者共同感染來源時，無論有無病原體同種同源檢測的結(jié)果或檢測回報結(jié)果如何，都應(yīng)當(dāng)按規(guī)定逐級報告本機構(gòu)感控部門（或?qū)Ｂ毴藛T）和法人代表人或主要負(fù)責(zé)人。???

4．制訂并實施感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)處置預(yù)案。處置預(yù)案應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行補充、調(diào)整和優(yōu)化，并組織開展經(jīng)常性演練。

九、醫(yī)務(wù)人員感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、處置及上報制度

（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、處置和上報等活動的規(guī)范性要求。

感染性病原體職業(yè)暴露按傳播途徑分類，主要包括血源性暴露、呼吸道暴露、消化道暴露和接觸暴露等。

（二）基本要求。

1．建立適用于本機構(gòu)的感染性病原體職業(yè)暴露預(yù)防、處置及上報規(guī)范和流程，主要內(nèi)容包括但不限于：明確管理主體及其職責(zé)；制訂并執(zhí)行適用的預(yù)防、處置和報告流程；實施監(jiān)督考核等。

2．根據(jù)防控實踐的需要，為醫(yī)務(wù)人員提供數(shù)量充足、符合規(guī)范要求的用于防范感染性病原體職業(yè)暴露風(fēng)險的設(shè)備設(shè)施、個人防護(hù)用品，以及其他支持、保障措施。

3．對醫(yī)務(wù)人員開展有關(guān)預(yù)防感染性病原體職業(yè)暴露的培訓(xùn)教育，感染性病原體職業(yè)暴露高風(fēng)險部門應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行相關(guān)應(yīng)急演練。

4．建立醫(yī)務(wù)人員感染性病原體職業(yè)暴露報告管理體系與流程。

5．對發(fā)生感染性病原體職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行暴露后評估、處置和隨訪，嚴(yán)格按照相關(guān)防護(hù)要求采取檢測、預(yù)防用藥等應(yīng)對處置措施。

6．建立并執(zhí)行預(yù)防感染性病原體職業(yè)暴露相關(guān)醫(yī)務(wù)人員疫苗接種管理制度。

十、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)傳染病相關(guān)感染預(yù)防與控制制度

（一）涵義。是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員依法依規(guī)開展本機構(gòu)內(nèi)傳染病相關(guān)感染防控活動的規(guī)范性要求。

（二）基本要求。

1．診療區(qū)域空間布局、設(shè)備設(shè)施和診療流程等符合傳染病相關(guān)感染預(yù)防與控制的要求。

2．確定承擔(dān)本機構(gòu)內(nèi)傳染病疫情監(jiān)測、報告、預(yù)防和控制工作的主體部門、人員及其職責(zé)；明確感控管理部門或人員指導(dǎo)監(jiān)督本機構(gòu)內(nèi)傳染病相關(guān)感染防控工作開展的職責(zé)。

3．嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診要求，重點詢問和關(guān)注就診者發(fā)熱、呼吸道癥狀、消化道癥狀、皮膚損害等臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)史，并了解就診者癥狀出現(xiàn)以來的就醫(yī)、用藥情況。醫(yī)療機構(gòu)不具備相應(yīng)的救治條件時，應(yīng)當(dāng)規(guī)范采取就地隔離或轉(zhuǎn)診至有能力救治的醫(yī)療機構(gòu)等措施。

4．根據(jù)傳染病傳播途徑的特點，對收治的傳染病患者采用針對性措施阻斷傳播途徑，防止傳染病傳播；做好疫點管理，及時進(jìn)行終末消毒，按規(guī)范做好醫(yī)療廢物處置。

5．定期對工作人員進(jìn)行傳染病防控和職業(yè)暴露防護(hù)知識、技能的培訓(xùn)；為從事傳染病診療工作的醫(yī)務(wù)人員提供數(shù)量充足且符合規(guī)范要求的個人防護(hù)用品，并指導(dǎo)、監(jiān)督其正確選擇和使用。

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