1．診斷性評(píng)估

內(nèi)容包括三個(gè)方面：（1）確立高血壓診斷，確定血壓水平分級(jí)；（2）判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓；（3）尋找其他心腦血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害及相關(guān)臨床情況，從而做出高血壓病因的鑒別診斷和評(píng)估患者的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)程度，指導(dǎo)診斷與治療。

2．分類與分層

新版指南中，高血壓的定義不變，即：在未使用降壓藥物的情況下，診室SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg。

根據(jù)血壓升高水平，將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)。根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，分為低危、中危、高危和很高危4個(gè)層次。

表1 高血壓的分類

備注：當(dāng)SBP和DBP分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。

3．血壓測(cè)量

診室血壓是我國(guó)目前臨床診斷高血壓、進(jìn)行血壓水平分級(jí)以及觀察降壓療效的常用方法；有條件者應(yīng)進(jìn)行診室外血壓測(cè)量，用于診斷白大衣性高血壓及隱匿性高血壓，評(píng)估降壓治療的療效，輔助難治性高血壓的診治。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可評(píng)估24 h血壓晝夜節(jié)律、體位性低血壓、餐后低血壓等；家庭血壓監(jiān)測(cè)還可輔助調(diào)整治療方案，基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)血壓監(jiān)測(cè)是血壓管理的新模式。

精神高度焦慮的患者，不建議頻繁自測(cè)血壓。

表2 不同血壓測(cè)量方法對(duì)應(yīng)的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

4．高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層指標(biāo)變化

? 增加130～139/85～89 mmHg范圍，列入危險(xiǎn)分層表；

? 將糖尿病區(qū)分為無(wú)并發(fā)癥的糖尿病和有并發(fā)癥的糖尿??；

? 疾病史增加了CKD，并按照CKD 3期和CKD 4期進(jìn)行了區(qū)分。

表3 高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層

5．影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素

? 包括高血壓（1～3級(jí)）、男性＞55歲或女性＞65歲、吸煙或被動(dòng)吸煙、糖耐量受損和（或）空腹血糖異常、血脂異常、早發(fā)心血管疾病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡＜50歲）、腹型肥胖或肥胖、高同型半胱氨酸血癥；

? 將房顫列入伴隨的心臟疾?。ㄐ略觯?；

? 將糖尿病分為新診斷與已治療但未控制兩種情況，分別根據(jù)血糖（空腹與餐后）與糖化血紅蛋白的水平診斷；

? 將心血管危險(xiǎn)因素中高同型半胱氨酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)改為≥15 μmol/L，高同型半胱氨酸血癥是腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)因素；

1．根本目標(biāo)和治療原則

高血壓治療的根本目標(biāo)是降低發(fā)生心、腦、腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險(xiǎn)。降壓治療的獲益主要來(lái)自血壓降低本身。

在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)高血壓患者的總體風(fēng)險(xiǎn)水平?jīng)Q定給予降壓藥物，同時(shí)干預(yù)可糾正的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的臨床疾病。

在條件允許的情況下，應(yīng)采取強(qiáng)化降壓的治療策略，以取得最大的心血管獲益。

2．降壓目標(biāo)

（1）一般高血壓患者

一般高血壓患者應(yīng)降至<140/90 mmHg（Ⅰ，A）；能耐受和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降低至<130/80 mmHg（Ⅰ，A）?？梢岳斫鉃椋p目標(biāo)，分階段，兩步走。

（2）老年高血壓

65～79歲的老年人，首先應(yīng)降至<150/90 mmHg，如能耐受，可進(jìn)一步降至<140/90 mmHg（Ⅱa，B）；≥80歲的老年人應(yīng)降至<150/90 mmHg（Ⅱa，B）。

（3）特殊患者

? 妊娠高血壓患者<150/100 mmHg（IIb，C）；

? 腦血管病患者：病情穩(wěn)定的腦卒中患者為<140/90 mmHg（IIa，B），急性缺血性卒中并準(zhǔn)備溶栓者＜180/110 mmHg；

? 冠心病患者<140/90 mmHg（I，A），如果能耐受可降至<130/80 mmHg（IIa，B），應(yīng)注意DBP不宜降得過(guò)低（IIb，C）；

? 一般糖尿病患者的血壓目標(biāo)<130/80 mmHg（IIa，B），老年和冠心病<140/90 mmHg；

? 慢性腎臟病患者：無(wú)蛋白尿<140/90 mmHg（I，A），有蛋白尿<130/80 mmHg（IIa，B）；

? 心力衰竭患者<140/90 mmHg（I，C）。

3．降壓治療策略

降壓達(dá)標(biāo)的方式：除高血壓急癥和亞急癥外，對(duì)大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情，在4～12周內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平（Ⅰ，C）。

降壓藥物治療的時(shí)機(jī)：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，血壓仍≥140/90 mmHg和（或）高于目標(biāo)血壓的患者應(yīng)啟動(dòng)藥物治療（Ⅰ，A）。

降壓藥物治療的時(shí)機(jī)取決于心血管風(fēng)險(xiǎn)水平：

? 高危和很高危的患者，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療，并對(duì)并存的危險(xiǎn)因素和合并的臨床疾病進(jìn)行綜合治療；

? 中危患者，可觀察數(shù)周，評(píng)估靶器官損害，改善生活方式，如血壓仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)開(kāi)始藥物治療；

? 低危患者，可對(duì)患者進(jìn)行1～3個(gè)月的觀察，密切隨診，盡可能進(jìn)行診室外血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估靶器官損害，改善生活方式，如血壓仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)開(kāi)始藥物治療。

1．降壓藥應(yīng)用的基本原則

? 常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)特殊人群的類型、合并癥選擇針對(duì)性的藥物，進(jìn)行個(gè)體化治療。

? 應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)選擇初始單藥或聯(lián)合治療。

? 一般患者采用常規(guī)劑量，老年人及高齡老年人初始治療時(shí)通常采用較小的有效治療劑量；根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量。

? 優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物，以有效控制24h血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。

? 對(duì)血壓≥160/100 mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg的高?；颊呋騿嗡幹委熚催_(dá)標(biāo)的高血壓患者，應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療（Ⅰ，C），包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。

? 對(duì)血壓≥140/90 mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療（Ⅰ，C）。

1．血脂異常

高血壓伴血脂異?；颊撸瑧?yīng)在治療性生活方式改變的基礎(chǔ)上，積極降壓治療，適度降脂治療。

對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)低、中?；颊?，當(dāng)嚴(yán)格實(shí)施生活方式干預(yù)6個(gè)月后，血脂水平不能達(dá)到目標(biāo)值者，則考慮藥物降脂治療。對(duì)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)中危以上的高血壓患者，應(yīng)立即啟動(dòng)他汀治療。采用中等強(qiáng)度他汀類藥物治療（I，A），必要時(shí)采用聯(lián)合降膽固醇藥物治療。

一級(jí)預(yù)防：高血壓合并≥1種代謝性危險(xiǎn)因素或靶器官損害，應(yīng)使用他汀類藥物進(jìn)行心血管疾病的一級(jí)預(yù)防；高血壓患者應(yīng)用他汀類藥物作為一級(jí)預(yù)防，可采用低強(qiáng)度他汀，如合并多重危險(xiǎn)因素（≥3個(gè)）或靶器官損害嚴(yán)重，可使用中等強(qiáng)度他汀。

二級(jí)預(yù)防：高血壓合并臨床疾?。òㄐ?、腦、腎、血管等），應(yīng)使用他汀類藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防；高血壓患者應(yīng)用他汀類藥物作為二級(jí)預(yù)防，初始治療使用中等強(qiáng)度他汀，必要時(shí)使用高強(qiáng)度他汀或他汀聯(lián)合其他降脂藥物治療（特異性腸道膽固醇吸收抑制劑）。

2．缺血性心腦血管疾病

高血壓伴有缺血性心腦血管病的患者，推薦進(jìn)行抗血小板治療（I，A）。

二級(jí)預(yù)防：高血壓合并ASCVD患者，需應(yīng)用小劑量阿司匹林（100 mg/d）進(jìn)行長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防；合并血栓癥急性發(fā)作，如ACS、缺血性卒中或TIA、閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化癥時(shí)，應(yīng)按照相關(guān)指南推薦使用阿司匹林聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑，包括氯吡格雷和替格瑞洛。

一級(jí)預(yù)防：抗血小板治療對(duì)心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防的獲益主要體現(xiàn)在高危人群，例如高血壓伴糖尿病、高血壓伴CKD、50～69歲心血管高風(fēng)險(xiǎn)者?？捎眯┝堪⑺酒チ郑?5～100 mg/d）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；阿司匹林不耐受可應(yīng)用氯吡格雷75 mg/d代替。

3．糖尿病/高血糖

血糖控制目標(biāo)：HbA1c＜7%；空腹血糖4.4～7.0mmol/L；參后2h血糖或高峰值血糖＜10.0 mmol/L。易發(fā)生低血糖、病程長(zhǎng)、老年人、合并疾病或并發(fā)癥多的患者，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。

4．房顫

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