醫(yī)師字跡有多潦草？ 

2020 年 5月 6 日，河南省平頂山市郟縣的衛(wèi)生監(jiān)督員對某衛(wèi)生院進行日常監(jiān)督檢查，隨機抽查兩份病歷，發(fā)現兩份病歷中僅有醫(yī)囑單，未見入院記錄、首次病程記錄，且醫(yī)師、護士簽名不清晰。

 2020 年 5 月 8 日，衛(wèi)生監(jiān)督員對該衛(wèi)生院醫(yī)師馬某、護士王某詢問后證實：該衛(wèi)生院病歷由主管醫(yī)師保管，護士站僅保存醫(yī)囑單，入院記錄、病程記錄由醫(yī)師在電腦上操作后保存在電腦上，待患者出院時一并打印簽字。不清晰簽名為醫(yī)師馬某、護士王某。 

《病歷書寫基本規(guī)范》要求：

入院記錄應在入院后 24 小時內完成，首次病程記錄應在入院后 8 小時內完成。

打印病歷應當按照規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。

病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。   對于該衛(wèi)生院未及時打印病歷及簽字不清晰的行為，不符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，依據《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第四十七條第四項的規(guī)定，衛(wèi)生監(jiān)督員對其作出了“警告及罰款 1 萬元”的行政處罰。同時責令立即停止違法行為。

河南省鶴壁市衛(wèi)生監(jiān)督局連續(xù)接到三次群眾投訴，這三起案件有個共同特點：都與病歷書寫有關。

一是《病程記錄》的起止時間有錯誤 

二是患者質疑主治醫(yī)師簽名是偽造的   

三是《彩色超聲報告單》上的時間是錯的，患者懷疑醫(yī)院病歷造假……   

病歷書寫一般存在四大問題：

  1、偽造文書；

  2、書寫不真實；

  3、書寫不準確；

  4、書寫不規(guī)范。

  本案暴露出來的問題屬于第四個。

書寫不規(guī)范會帶來的嚴重后果

病歷的規(guī)范書寫，是一件需要特別重視的法律問題。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據，因此，書寫規(guī)范，關鍵時還可以成為醫(yī)務人員的保護傘。  一醫(yī)院因病歷書寫潦草被判存醫(yī)療過錯”之類的新聞?？梢钥闯?，書寫不規(guī)范，對醫(yī)院自身的影響也是很大的。不過現在電子病歷已經全面推行，這個問題正在逐步得到解決。

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來源：醫(yī)管中心