8月28日，人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局五部門聯(lián)合印發(fā)《關于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》（人社部發(fā)〔2021〕52號）（以下簡稱《指導意見》），正式開啟了公立薪酬制度改革的大幕。
《指導意見》提出完善公立醫(yī)院薪酬水平?jīng)Q定機制，醫(yī)院的薪酬水平要綜合考慮當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療行業(yè)特點和醫(yī)院財務狀況、功能定位等因素進行確定；強調落實“兩個允許”（即允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵）要求，突出實施以增加知識價值為導向的分配政策，建立適應我國醫(yī)療行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬制度；強調健全以公益性為導向的考核評價機制，將考核結果和醫(yī)院薪酬總量、主要負責人薪酬、醫(yī)生薪酬掛鉤。
此次《指導意見》的發(fā)布，引發(fā)廣大醫(yī)務人員熱烈討論，其中更多的是擔憂改革是否能順利落地。
有網(wǎng)友表示：的確該改了，底層科研技術人員得不到任何保障，一線城市的三甲醫(yī)院技術員，研究生工資才八千出頭，沒績效沒獎金，很多人選擇出走?！?
也有網(wǎng)友表示：“實際落地感覺會很難，能把科室內(nèi)績效二次分配取消就'阿彌陀佛’了。”
擔憂是正常的，全世界的醫(yī)改都很難，這已是共識，尤其涉及到“錢”的方面，難度和壓力不容小覷。在《指導意見》發(fā)布后，醫(yī)院的內(nèi)部管理與績效考核如何與政策聯(lián)動？是現(xiàn)在每個醫(yī)院管理者應該思考的問題。下面，筆者將根據(jù)《指導意見》相關內(nèi)容，幫醫(yī)院理順薪酬制度改革醫(yī)院究竟該怎么改：
《指導意見》：科學合理確定并動態(tài)調整公立醫(yī)院的薪酬水平
薪酬水平是基于薪酬“總盤子”定下來，錢從哪里來？
一是向改革要。
目前醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革，藥品帶量采購、醫(yī)保支付方式改革已較為成熟，結余留用政策支持醫(yī)院留用部分資金用于薪酬分配。但醫(yī)療服務價格改革仍處于“窗口期”，作為“騰籠換鳥”后的最大資金來源，需要經(jīng)歷長時間的陣痛期才能配合此次公立醫(yī)院薪酬改革，為其提供財務保障。
二是政府要給。《指導意見》提出：落實政府投入政策。對因規(guī)范開展藥品集中采購和使用而減少醫(yī)?；鹬С龅尼t(yī)院，當年度醫(yī)?？傤~預算額度不做調減。
《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》指出按規(guī)定落實政府對符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃公立醫(yī)院的投入政策，落實對中醫(yī)醫(yī)院和傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦幼保健院等?？漆t(yī)院的投入傾斜政策。
各級政府要落實符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院基本建設和設備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等投入，對公立醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、救災、援外、支農(nóng)、支邊和城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援等公共服務經(jīng)費。
三是醫(yī)院要省。要求提高醫(yī)院經(jīng)營管理水平，完善公立醫(yī)院收入中可用于工作人員收入分配的資金管理政策，實行全面預算管理，強化公立醫(yī)院成本管控，提高運營效率，更加注重內(nèi)涵發(fā)展、技術發(fā)展、水平發(fā)展、服務發(fā)展。
這里的薪酬水平如何定，多高才合理？
第一是設置天花板，清華大學健康中國研究院院長梁萬年在接受《財經(jīng)》專訪時曾表示：“這個天花板要比過去高，不能完全不設置天花板，因為完全放開就很難控制過度醫(yī)療問題?！?
第二是調結構，讓醫(yī)生看到固定收入能夠保證待遇，有穩(wěn)定的預期，再次基礎上要有獎勵，以調動積極性。
在國外，醫(yī)務人員的固定薪酬占比達70%及以上，而我國則相反，績效工資占比高，固定薪酬占比低，根據(jù)丁香園?丁香人才《2021 年度中國醫(yī)院薪酬調研報告》顯示，全國醫(yī)務人員平均固定薪酬占比為42%，醫(yī)院等級越高、所處城市越發(fā)達，醫(yī)務人員績效收入占整體薪酬比例越高。上海、北京、廣州等地固定薪酬占比僅在20%—35%的區(qū)間內(nèi)。
丁香人才制圖
國家衛(wèi)生健康委體制改革司司長許樹強在提到公立醫(yī)院高質量發(fā)展的試點目標時指出，要逐步提高人員薪酬中固定部分占比，到「十四五」期末力爭達到50%左右，「十五五」期末力爭達到60%左右。
在醫(yī)保藥品及高值耗材帶量采購，藥品0差價以及DRG/DIP醫(yī)保支付改革、醫(yī)療服務價格改革大背景下，公立醫(yī)院需加強“三醫(yī)聯(lián)動”，利用醫(yī)?！敖Y余留用”政策，提升醫(yī)務人員固定薪酬比例，減少績效部分，讓醫(yī)生回歸看病初心。
《指導意見》：充分落實公立醫(yī)院內(nèi)部分配自主權
醫(yī)院內(nèi)部分配一直是醫(yī)院管理的難點，而考核的維度，以及分配方式都將對醫(yī)院現(xiàn)有制度產(chǎn)生極大沖擊，對醫(yī)院管理帶來困難。
1.首先是內(nèi)部分配的考核維度問題。
醫(yī)務人員個人薪酬與藥品、耗材、檢查和化驗等業(yè)務收入掛鉤的傳統(tǒng)績效考核方式已經(jīng)行不通。在醫(yī)保飛檢、DRG支付方式下，醫(yī)院從擴大規(guī)模的發(fā)展模式轉變?yōu)榭爻杀景l(fā)展的精細化模式，應當在分配過程中與工作量、工作質量、崗位風險、工作業(yè)績、科研教學工作等掛鉤，引入先進的績效分配工具，例如DRG績效考核、RBRVS點數(shù)法，平衡計分卡等，科學測算員工績效。
2.其次是分配的方式問題。
《指導意見》指出“可根據(jù)不同崗位職責要求，自主設立體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特點、勞動特點和崗位價值的薪酬項目，充分發(fā)揮各項目的保障和激勵作用”?！搬t(yī)、藥、技、護、管”，各個崗位之間由于技術含量以及工作內(nèi)容不同，往往在績效分配上存在差異，但目前許多醫(yī)院并沒有實行員工績效精細化管理，粗放式的“平均主義”常常會引來分配不公的質疑，例如：后勤人員比臨床一線工資高的情況，人事派遣員工一直反映的與編制內(nèi)“同工不同酬”問題，還有科室內(nèi)二次分配不公等問題，等等……這些都將嚴重制約員工的勞動積極性。對于后勤機關與臨床，編內(nèi)和編外，以及科室二次分配，如何既體現(xiàn)崗位職責，又體現(xiàn)公平公正，同時不落入“吃大鍋飯”的圈套，這需要管理者樹立一桿秤，對于不
同崗位設定不同的崗位職責與考核要求：
1.堅持公益性為導向，向關鍵和緊缺崗位、高風險和高強度崗位、高層次人才、業(yè)務骨干和作出突出成績的醫(yī)務人員傾斜，綜合性醫(yī)院兒科、產(chǎn)科、急診科、感染科等緊缺專業(yè)醫(yī)師的薪酬水平不低于醫(yī)院醫(yī)師薪酬平均水平；
2.適當提高低年資醫(yī)生的薪酬水平，統(tǒng)籌考慮編內(nèi)外人員薪酬待遇；
3.醫(yī)務人員分配還要要充分體現(xiàn)知識、技術、管理等要素的價值，合理拉開收入差距，避免平均主義。從醫(yī)療質量、醫(yī)療效率、醫(yī)療安全三個維度進行考察；
4.行政后勤人員的內(nèi)部分配需將多勞多得與績效公平相結合，采用定量指標與定性指標，一般性指標與重要指標、一般常規(guī)事項與特殊事項權重不同的基于RBRVS的績效考核方式，能夠更加科學地調動行政后勤人員的積極性，提高工作效率。
公立醫(yī)院制定的薪酬分配方案要充分發(fā)揚民主，廣泛聽取職工意見，并報公立醫(yī)院主管部門備案。
建立健全公立醫(yī)院負責人薪酬激勵約束機制
公立醫(yī)院主要負責人薪酬水平應與其他負責人、本單位職工薪酬水平保持合理關系，可采取設定系數(shù)等方式合理確定其他負責人薪酬水平。建立健全醫(yī)院主要負責人薪酬分配激勵約束機制，短期激勵與中長期激勵相結合，注重對主要負責人的長期激勵，鼓勵對主要負責人實行年薪制。例如：實施醫(yī)院黨委書記、院長績效實現(xiàn)年薪制，根據(jù)醫(yī)院運營、醫(yī)療質量和醫(yī)院業(yè)務掛鉤，年薪標準的70%月度發(fā)放，30%年底考核。 科主任、學科帶頭人實現(xiàn)年薪制，與學科的建設、科室運營、醫(yī)療質量、科室業(yè)務和人才培養(yǎng)掛鉤，年薪標準的70%月度發(fā)放，30%年底考核。也可在月度發(fā)放的70%薪酬中，預留10%-20%作為月度考核調減項目，實現(xiàn)長期激勵與短期激勵。
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來源：醫(yī)有數(shù)