導(dǎo)讀
本文為集采藥品結(jié)余留用政策及返款后使用方向的政策梳理，響應(yīng)了近期一些醫(yī)院朋友的提問，歡迎大家有問題隨時提問，我根據(jù)問題幫助大家梳理政策，理清方向和思路。
1、政策支持及由來
“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)“來源于2017年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，從此，醫(yī)保資金管理的底層邏輯基本建立，從而，從藥品等集采、醫(yī)保支付工具等等，都是在這個底層邏輯指導(dǎo)下的具體延伸：
按照2019年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》，建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。2020年6月，國家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)出26號文件，《關(guān)于國家組織藥品集中采購中醫(yī)保資金結(jié)余留用的指導(dǎo)意見》中，對集采藥品醫(yī)保資金結(jié)余留用的具體措施進(jìn)行了部署，要求定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用集采藥品后帶來的醫(yī)保資金結(jié)余可以留用。同時，明確規(guī)定，醫(yī)院采購落選藥品，醫(yī)保不予支付。
“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的邏輯之下：鼓勵醫(yī)院和醫(yī)生在相同條件下更多使用集采藥品，在預(yù)算資金給定的條件下，越多使用集采藥品，結(jié)余越多，從而可以留用的資金也越多。以確保加強(qiáng)集采藥品選品使用。
2、結(jié)余留用的具體公式
1、Z集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算=A約定采購量基數(shù)ⅹB集采前通過名藥品加權(quán)平均價格ⅹC統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金實(shí)際支付比例ⅹD集采通用名藥品統(tǒng)籌地區(qū)參?；颊呤褂昧空急扔晒娇傻茫?/p>
1）醫(yī)院無法左右的是：B：集采藥品加權(quán)平均價格，C：統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鹬Ц侗壤?
2）醫(yī)院有主動性的是：A：采購量基數(shù)；D：參保患者使用量占比；
影響醫(yī)院結(jié)余測算基數(shù)的因素1是：醫(yī)院報量和使用量越多，則返還越多。
結(jié)余測算基數(shù)=Z集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算-（E中選產(chǎn)品約定采購量ⅹF中選價格+G非中選產(chǎn)品使用金額）ⅹH統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金實(shí)際平均報銷比例ⅹI集采通用名藥品統(tǒng)籌地區(qū)參?；颊呤褂昧空急?
由公式可得：
影響醫(yī)院結(jié)余測算基數(shù)的因素2是：E約定采購量基數(shù)與G非選中產(chǎn)品使用金額，其中，關(guān)鍵要素是G非選中產(chǎn)品的使用，G非選中產(chǎn)品使用量越大，醫(yī)院返還資金越少。
簡單一句話：醫(yī)院必須減少非選中藥品的用量，才能保證醫(yī)保結(jié)余返利。
3、醫(yī)院如何落實(shí)結(jié)余留用
政策依據(jù)：2020年6月，國家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)出26號文件，《關(guān)于國家組織藥品集中采購中醫(yī)保資金結(jié)余留用的指導(dǎo)意見》：
結(jié)余留用性質(zhì)：主要用于集采藥品實(shí)行零差率銷售定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員績效，激勵其合理用藥，優(yōu)先使用選中藥品。
問題1：什么是相關(guān)人員：
1）從“具有優(yōu)先使用選中藥品”的能力的范圍來看，這部分的相關(guān)人員定義的是具有處方權(quán)的臨床醫(yī)生。
2）由誰來確定臨床醫(yī)生使用的是“選中藥品”，并對使用質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控，這里可以相關(guān)到藥學(xué)部、等，承擔(dān)的是相關(guān)管理職能，可部分體現(xiàn)，但比例應(yīng)該不超過10%。
3）藥品使用相關(guān)場景：護(hù)理人員承擔(dān)了醫(yī)囑執(zhí)行，醫(yī)囑監(jiān)督等職能，可適度納入相關(guān)人員范疇。
4）激勵主體：醫(yī)生的處方行為不屬于個人行為，屬于科室的管理和約束的范疇之內(nèi)，同時，醫(yī)療行為也是團(tuán)隊(duì)行為，因此，激勵1級主體建議是科室，進(jìn)而科室內(nèi)2級激勵主體再是醫(yī)生個人，但同時，要通過數(shù)據(jù)，確保到醫(yī)生個人激勵部分的數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)和重要性，醫(yī)生積極性是醫(yī)院獲得高結(jié)余測算基數(shù)的基礎(chǔ)。
問題2：可否用于相關(guān)人員的“人員工資”部分：
理論上不可以，1）根據(jù)《社會保險法》（2010）規(guī)定，醫(yī)保資金僅支付治療費(fèi)用。從這個規(guī)定出發(fā)，醫(yī)保資金的使用用途是不可以用于人員工資的。
2）從歷史來看我國的社會醫(yī)療保險，我國社會醫(yī)療保險是在特定歷史環(huán)境下形成的。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時期公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由財(cái)政負(fù)擔(dān)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)和人員經(jīng)費(fèi)，當(dāng)時的勞保醫(yī)療僅支付治療費(fèi)用；也就是說，勞保支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用中既不包括運(yùn)行費(fèi)用、也不包括人員費(fèi)用，是扣除固定資產(chǎn)折舊和人員工資后的費(fèi)用。這一原則在20 世紀(jì)90 年代末期建立職工基本醫(yī)療保險時也貫徹下來。
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來源：醫(yī)有數(shù)