醫(yī)療機構(gòu)如何適應(yīng)醫(yī)保嚴管新常態(tài)？
自2018年3月國家醫(yī)保局設(shè)立，6月30日醫(yī)保局掛牌以來，中國醫(yī)保明顯進入嚴管時代。
9月29日，《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》正式公布。
這是我國醫(yī)保領(lǐng)域首次編制專項規(guī)劃，更是未來幾年醫(yī)保工作的重要綱領(lǐng)性文件。規(guī)劃明確，持續(xù)開展帶量采購、推進醫(yī)保支付方式改革、2022年全國范圍內(nèi)統(tǒng)一醫(yī)保目錄、動態(tài)調(diào)整醫(yī)保藥品目錄、全面建成全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺、構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系等重點工作。
面對這一新形勢，醫(yī)療機構(gòu)如何適應(yīng)醫(yī)保嚴管新常態(tài)？今天筆者就和大家聊聊。
為什么要組建國家醫(yī)保局？
1988年，中國政府開始對機關(guān)事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進行改革，頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。決定建立起覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，所有企業(yè)、國家行政機關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
2002年10月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”， “到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”。
由于籌資水平低，保障負擔重，人社部拒絕承擔新農(nóng)合的管理職責，衛(wèi)生部同樣不愿承擔，兩部門之間部長級協(xié)商也沒有結(jié)果，最終中央高層拍板，決定由衛(wèi)生部管理。
為實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標，國務(wù)院決定，從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保險。試點目標是2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。
這樣，我國就形成了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保分屬兩個部門管理的現(xiàn)狀。于是，在同一個地方出現(xiàn)兩套經(jīng)辦機構(gòu)、兩套人馬、兩套信息系統(tǒng)。兩個經(jīng)辦機構(gòu)的信息系統(tǒng)互不兼容，不但存在重復建設(shè)情況，更導致大量重復參保。統(tǒng)計顯示，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的重復參保約占總?cè)丝诘?0％，這無疑造成財政資金浪費。對醫(yī)保制度本身亦造成損害，導致風險不能在更大范圍內(nèi)分擔，加劇醫(yī)保基金財務(wù)危機的可能。
李克強總理輔以上任就明確提出整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。然而由于部門利益和對醫(yī)保整合的認識不統(tǒng)一，整合一直難以推動。
2016年1月3日《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》印發(fā)，提出整合基本制度政策，實行“六統(tǒng)一”（統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理），就是沒有統(tǒng)一醫(yī)保管理，提出理順管理體制，整合經(jīng)辦機構(gòu)，也沒有明確整合管理部門。
文件規(guī)定，各?。▍^(qū)、市）要于2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺具體實施方案。
截止2017年9月1日，31個省份對整合工作作出總體部署。23個省份劃歸人社部門管理。257個地市級統(tǒng)籌地區(qū)出臺實施方案，237個地市劃歸人社部門管理，占地市級統(tǒng)籌地區(qū)的71.2%。沒有歸口人社管理的省份中，部分地市已將管理權(quán)統(tǒng)一到人社部門，包括遼寧盤錦、安徽六安、海南三亞、陜西省的延安和韓城、貴州黔西南、甘肅省的金昌、張掖、嘉峪關(guān)、蘭州。
不但整合速度慢，不統(tǒng)一，而且這種分而治之的狀況對醫(yī)?；鸢踩珮?gòu)成了威脅，一方面醫(yī)療費用過快增長勢頭難以有效遏制；另一方面形形色色的騙保愈演愈烈，也難以實現(xiàn)醫(yī)保解決群眾看不起病問題，將有限的資金管好的使命。
也許正是基于此，2018年3月在國家機構(gòu)改革中正式提出組建新的國家醫(yī)療保障局，既不歸屬人社部，也不歸屬衛(wèi)計委，直屬國務(wù)院。將原屬人社部的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、生育保險，衛(wèi)計委的新農(nóng)合，發(fā)改委的醫(yī)藥價格管理以及民政部的醫(yī)療救助職責整合起來統(tǒng)一交給新組建的國家醫(yī)療保障局。賦予國家醫(yī)療保障局完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度，建立健全覆蓋全民城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的多層次醫(yī)療保障體系，不斷提高醫(yī)療保障水平，確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控，推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，更好保障人民群眾就醫(yī)需求、減輕醫(yī)藥費用負擔的重要職責。
醫(yī)保局成立后干了些啥？
可以說醫(yī)保局成立后不辱使命，雷厲風行，干了很多驚天動地的大事。一是制定醫(yī)保目錄，變5年調(diào)整一次為每年一次，將“神藥”大幅度踢出目錄，有利于將能治病的大量新藥快速納入目錄。二是大手筆降低藥價，采取談判采購、帶量采購等手段。三是打擊騙保不遺余力。四是加快推進醫(yī)保支付制度改革（DRG/DIP）。同時積極建章立制，制定出臺了醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例，勇涉深水區(qū)，開啟公立醫(yī)院薪酬制度改革和醫(yī)療服務(wù)價格改革試點。
這一系列改革來的有點猛，讓幾乎所有的醫(yī)療機構(gòu)都有點懵，很多醫(yī)療機構(gòu)不適應(yīng)，出現(xiàn)了劇烈的“反應(yīng)”。
怎么辦？必須適應(yīng)，積極主動適應(yīng)并改變自己。
醫(yī)療機構(gòu)如何積極主動適應(yīng)？
一、學習新政策、新法規(guī)，改變自己既往的觀念、習慣。比如，面對常態(tài)化的醫(yī)保基金監(jiān)管，我們除了學習監(jiān)管條例，按照條例規(guī)定做到位并在自己醫(yī)院積極主動創(chuàng)造性的實施嚴格監(jiān)管之外，沒有別的辦法。這里所說的“積極主動”包括培訓、教育員工，加強內(nèi)部管理，改革薪酬分配體系等，特別應(yīng)該重視政策學習，可以在醫(yī)院內(nèi)成立一個醫(yī)保政策研究機構(gòu)，對于所有醫(yī)保政策進行深入研究，分析對醫(yī)院、醫(yī)生、管理等各方面的影響，主動改進。
二、積極主動改變。比如面對“十四五”藥品集采將要超過500種，醫(yī)用耗材至少5類，那么這個量在一般醫(yī)療機構(gòu)幾乎可能占到80%以上的臨床使用份額，也就是說，今后臨床使用的藥品和高值醫(yī)用耗材幾乎都是集采的，這樣，你不懂集采政策，怎么活？
再比如，下一步支付制度改革必將到來，作為醫(yī)療機構(gòu)你不懂，你怎么活下去？看病賠錢可能成為必然。所以你不得不改變。未來適應(yīng)醫(yī)保支付制度改革，一是加快推進信息化建設(shè)。主要是建立比較先進能夠滿足醫(yī)院管理，特別是績效管理、數(shù)據(jù)分析的信息化系統(tǒng)，因為DIP是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的完整管理體系，重中之重是加強病案管理，使其能夠真實反映醫(yī)療服務(wù)狀況。
二是加快建立以醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域為單元的緊密型醫(yī)療服務(wù)共同體。因為如果在醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)沒有形成緊密型醫(yī)療服務(wù)共同體，DIP也很難發(fā)揮應(yīng)有的作用。
三是堅持不懈地努力提高醫(yī)療服務(wù)水平和能力。DIP后，決定醫(yī)療機構(gòu)勞動價值和效率關(guān)鍵指標就是服務(wù)總量和病種分值。服務(wù)總量就是診治病人數(shù)，一般地，服務(wù)能力強、態(tài)度好，提供價值高的醫(yī)療越多，服務(wù)量將越大。這里強調(diào)的“價值醫(yī)療”，不是說你的病人越多，就越有效率，而是病人認為你提供了他們認為有價值的醫(yī)療或者說他們認為最劃算的醫(yī)療。而病種分值是依據(jù)每一個病種或病組的資源消耗程度所賦予的權(quán)值，反映的是疾病的嚴重程度、治療方式的復雜與疑難程度。病種分值是不同出院病例的標化單位，可以利用該分值實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的評價與比較，形成支付的基礎(chǔ)。
四是進一步規(guī)范診療行為。DIP就是基于病種分值和分值點值形成支付標準，對醫(yī)療機構(gòu)每一病例實現(xiàn)標準化支付，不再以醫(yī)療服務(wù)項目費用支付。因此，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須充分認識到，多檢查、多用藥、使用更好的醫(yī)用耗材花的都是醫(yī)院自己的錢，醫(yī)保并不支持，因此規(guī)范診療必須是醫(yī)生的自覺行為。
三、全面看清楚醫(yī)保政策走向。特別是要通過學習國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保障制度改革的意見，醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例、《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》等醫(yī)保政策法規(guī)，認清醫(yī)保改革路線圖。這里筆者認為以下幾點最關(guān)鍵。
一是三醫(yī)聯(lián)動是必然，藥品要下去、服務(wù)要上去、醫(yī)保要保住。至于藥品怎么下去，目前看就是藥品與耗材將繼續(xù)通過談判采購、集中帶量采購來降低價格，最終形成藥品耗材支付標準，納入醫(yī)保支付。服務(wù)要上去，主要指提高醫(yī)療服務(wù)費標準，按項目付費逐步減少。按病種付費、按床日付費將占據(jù)主導。而醫(yī)保要保住，主要是深入推進支付制度改革，實施戰(zhàn)略購買，以信息化和標準化為支撐。同時醫(yī)療機構(gòu)必須充分重視商保，未來商保將更多參與醫(yī)療費用支付，以解決基本醫(yī)保不予支付部分的費用，也可能因此決定病人的流向。總之，對于支付制度改革，誰主動誰將占有先機。
二是打擊騙保將是永久的持續(xù)的，而且手段將更加豐富。特別是建立在信息化和標準化基礎(chǔ)上的大數(shù)據(jù)監(jiān)控、舉報與精準打擊將成為常態(tài)?？梢哉f，醫(yī)療服務(wù)的每一個行為都無法逃過無處不在的“天眼”，一旦鎖定，是逃不了的。
基于此，作為醫(yī)療機構(gòu)，一要適應(yīng)，不犯錯，首先要努力活著。
二要規(guī)范，規(guī)范藥品衛(wèi)材采購使用，規(guī)范收費，規(guī)范報銷，必須活下去。
三要主動，讀懂醫(yī)保，找對方向，積極主動參與醫(yī)保改革，與醫(yī)保部門多溝通善合作，才能活得好。
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來源：華夏醫(yī)界