各省轄市、濟(jì)源示范區(qū)、各省直管縣（市）衛(wèi)生健康委，南陽市中醫(yī)藥發(fā)展局，省直各醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

 為貫徹落實(shí)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕24號）精神，加強(qiáng)我省老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作，省衛(wèi)生健康委制定了《河南省加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際認(rèn)真組織實(shí)施。

 2021年5月8日 

河南省加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)實(shí)施方案

 加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)是全面推進(jìn)健康中原建設(shè)、落實(shí)應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略的重要內(nèi)容，對于構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)體系，增進(jìn)包括老年人在內(nèi)的全體人民福祉具有重要意義。為貫徹落實(shí)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕24號）要求，進(jìn)一步增加老年人居家醫(yī)療服務(wù)供給，精準(zhǔn)對接老年人群多樣化、差異化的迫切醫(yī)療服務(wù)需求，結(jié)合我省實(shí)際，制定本方案。

 一、指導(dǎo)思想

 以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，積極應(yīng)對人口老齡化，加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)，解決老年人看病就醫(yī)難點(diǎn)痛點(diǎn)，滿足群眾日益增長的美好生活需要，切實(shí)增強(qiáng)老年人獲得感、幸福感。

 二、工作目標(biāo)

 通過加強(qiáng)居家醫(yī)療服務(wù)，逐步建立全方位、全生命周期優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù)體系，促進(jìn)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)分級診療制度，結(jié)合功能定位和實(shí)際情況，依法合規(guī)、有序規(guī)范地為群眾特別是老年人提供個性化、多層次的居家醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

 三、服務(wù)要素

 （一）服務(wù)主體

 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)。已執(zhí)業(yè)登記取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，具有與所開展居家醫(yī)療服務(wù)相應(yīng)的診療科目并已具備家庭病床、巡診等服務(wù)方式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級及以下醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。

 2.醫(yī)務(wù)人員。符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定派出注冊或執(zhí)業(yè)在本機(jī)構(gòu)的醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療專業(yè)技術(shù)人員及藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員等醫(yī)務(wù)人員上門提供居家醫(yī)療服務(wù)。上述人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意方可提供居家醫(yī)療服務(wù)。其中，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備與所提供居家醫(yī)療服務(wù)相符合的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍，同時至少具備3年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；護(hù)士應(yīng)當(dāng)至少具備5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)和護(hù)師及以上技術(shù)職稱；康復(fù)治療專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)至少具備3年以上臨床康復(fù)治療工作經(jīng)驗(yàn)和技師及以上技術(shù)職稱；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)取得藥師及以上技術(shù)職稱。

 （二）服務(wù)對象

 鼓勵重點(diǎn)對有居家醫(yī)療服務(wù)需求且行動不便的高齡或失能老年人，慢性病、疾病康復(fù)期或終末期、出院后仍需醫(yī)療服務(wù)的老年患者等提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。各地衛(wèi)生健康行政部門可結(jié)合實(shí)際和老年人群健康特點(diǎn)，按照突出重點(diǎn)人群、保障醫(yī)療安全、防控執(zhí)業(yè)風(fēng)險的原則，確定本地區(qū)居家醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)先和重點(diǎn)服務(wù)對象。

 （三）服務(wù)內(nèi)容

 居家醫(yī)療服務(wù)主要包括適宜居家提供的診療服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、藥學(xué)服務(wù)、安寧療護(hù)、中醫(yī)服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)(居家醫(yī)療服務(wù)參考項(xiàng)目見附件)。診療服務(wù)包括健康評估、體格檢查、藥物治療、診療操作等。醫(yī)療護(hù)理服務(wù)包括基礎(chǔ)護(hù)理、專項(xiàng)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理等。康復(fù)治療服務(wù)包括康復(fù)評定、康復(fù)治療、康復(fù)指導(dǎo)等。藥學(xué)服務(wù)包括用藥評估、用藥指導(dǎo)等。安寧療護(hù)服務(wù)包括癥狀控制、舒適照護(hù)、心理支持和人文關(guān)懷等。中醫(yī)服務(wù)包括中醫(yī)辨證論治、中醫(yī)技術(shù)、健康指導(dǎo)等。各地衛(wèi)生健康行政部門(含中醫(yī)藥主管部門，下同)應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際，組織制定本地區(qū)居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。原則上，以需求量大、醫(yī)療風(fēng)險低、適宜居家操作實(shí)施的技術(shù)和服務(wù)項(xiàng)目為宜。

 （四）服務(wù)方式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過家庭病床、上門巡診、家庭醫(yī)生簽約等方式提供居家醫(yī)療服務(wù)。通過醫(yī)聯(lián)體、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、遠(yuǎn)程醫(yī)療等將醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)延伸至家庭，創(chuàng)新居家醫(yī)療服務(wù)方式。

 四、工作內(nèi)容

 （一）規(guī)范居家醫(yī)療服務(wù)行為

 1.開展首診和評估。原則上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供居家醫(yī)療服務(wù)前應(yīng)當(dāng)對申請者進(jìn)行首診，結(jié)合本單位醫(yī)療服務(wù)能力，對其疾病情況、身心狀況、健康需求等進(jìn)行全面評估。經(jīng)評估認(rèn)為可以提供居家醫(yī)療服務(wù)的，可派出本機(jī)構(gòu)具備相應(yīng)資質(zhì)和技術(shù)能力的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。提供家庭病床、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的，按照有關(guān)規(guī)定開展。

 2.完善服務(wù)規(guī)范流程。各地衛(wèi)生健康行政部門和開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照有關(guān)要求和國家印發(fā)的有關(guān)疾病診療、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療、藥學(xué)服務(wù)、安寧療護(hù)等實(shí)踐指南和技術(shù)規(guī)范，結(jié)合實(shí)際建立完善居家醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、技術(shù)指南和工作流程等。

 3.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。要加強(qiáng)對提供居家醫(yī)療服務(wù)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，注重管理制度、服務(wù)規(guī)范流程、專業(yè)知識和技能等培訓(xùn)。結(jié)合工作實(shí)際需要，定期組織開展培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員居家醫(yī)療服務(wù)能力。

 4.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)務(wù)人員在提供居家醫(yī)療服務(wù)的過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章、職業(yè)道德、服務(wù)規(guī)范指南和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范服務(wù)行為，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。服務(wù)過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資料應(yīng)當(dāng)留痕，可查詢、可追溯，滿足行業(yè)監(jiān)管需求。

 （二）加強(qiáng)居家醫(yī)療服務(wù)管理

 1.健全管理制度。各地衛(wèi)生健康行政部門和開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照要求制定并落實(shí)居家醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)管理制度。如診療服務(wù)管理制度、護(hù)理管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度、醫(yī)療風(fēng)險防范制度、醫(yī)學(xué)文書書寫管理制度、醫(yī)療廢物處置制度、醫(yī)療糾紛和風(fēng)險防范制度，突發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案等。

 2.明確相關(guān)責(zé)任。開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與服務(wù)對象簽訂協(xié)議，并在協(xié)議中告知患者服務(wù)內(nèi)容、形式、流程、雙方責(zé)任和權(quán)利以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險等，簽訂知情同意書。發(fā)生醫(yī)療糾紛時，按照有關(guān)法律法規(guī)處理。醫(yī)患雙方按照有關(guān)規(guī)定可通過自愿協(xié)商、人民調(diào)解、行政調(diào)解或向人民法院提起訴訟等途徑解決。

 3.積極防控風(fēng)險。各地衛(wèi)生健康行政部門和開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取有效措施積極防控和有效應(yīng)對風(fēng)險。如對服務(wù)對象進(jìn)行認(rèn)真評估，對其身份信息、病歷資料、家庭簽約協(xié)議、健康檔案等資料進(jìn)行核驗(yàn)；提供居家醫(yī)療服務(wù)時，要求應(yīng)有具備完全民事行為能力的患者家屬或看護(hù)人員在場。對提供居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)培訓(xùn)，并對其資質(zhì)、服務(wù)范圍和項(xiàng)目內(nèi)容提出要求；對居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的適宜性進(jìn)行評估，嚴(yán)格項(xiàng)目范圍；為醫(yī)務(wù)人員提供手機(jī)APP定位追蹤系統(tǒng)，配置工作記錄儀，配備一鍵報警、延時預(yù)警等裝置；購買醫(yī)療責(zé)任險、人身意外傷害險等，切實(shí)保障醫(yī)患雙方安全。

 （三）加大支持保障力度

 1.增加居家醫(yī)療服務(wù)供給。各地衛(wèi)生健康行政部門要結(jié)合實(shí)際采取有效措施加快發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)區(qū)域內(nèi)老年人迫切居家醫(yī)療服務(wù)需求，統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療資源，合理引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加居家醫(yī)療服務(wù)供給。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照分級診療的要求，結(jié)合功能定位和實(shí)際情況，依法合規(guī)、有序規(guī)范地為群眾提供居家醫(yī)療服務(wù),保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。鼓勵有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過上門巡診和家庭病床等方式，積極開展居家醫(yī)療服務(wù)。支持護(hù)理院、護(hù)理中心、康復(fù)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)療中心、安寧療護(hù)中心等將醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)延伸至家庭。充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供居家醫(yī)療服務(wù)方面的優(yōu)勢，結(jié)合家庭病床、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等多種方式，為老年人提供個性化、多層次的居家醫(yī)療服務(wù)。

 2.提供居家醫(yī)療服務(wù)便利。衛(wèi)生健康行政部門要積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門為發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造有利條件。要依法依規(guī)及時為開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)方式的變更登記。要及時向社會公布轄區(qū)內(nèi)符合條件開展居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，便于群眾正確選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān)服務(wù)。鼓勵有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，研究探索為慢性病老年患者開具的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)建議中，明確其出院后常用的居家醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和頻次等，方便居家老年患者，切實(shí)增強(qiáng)群眾獲得感、幸福感。

 3.加強(qiáng)信息化技術(shù)支撐。各地要充分借助云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、智慧醫(yī)療、移動互聯(lián)網(wǎng)等信息化技術(shù)，創(chuàng)新居家醫(yī)療服務(wù)模式，優(yōu)化服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)服務(wù)行為全程追蹤，為發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)提供技術(shù)支撐，實(shí)現(xiàn)“信息多跑路、患者少跑腿”?？梢劳腥窠】敌畔⑵脚_加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息平臺建設(shè)，逐步將居家醫(yī)療服務(wù)信息納入統(tǒng)一監(jiān)管，對轄區(qū)內(nèi)開展居家醫(yī)療服務(wù)的人員、行為、評價等情況進(jìn)行監(jiān)管。

 五、工作要求

 (一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

各級衛(wèi)生健康行政部門要高度重視老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作，將其納入健康中國、健康中原建設(shè)和“十四五”期間衛(wèi)生健康服務(wù)體系建設(shè)等重點(diǎn)工作統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善配套政策，結(jié)合實(shí)際制訂具體實(shí)施方案并推動落實(shí)落細(xì)。

 (二)加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管。

各級衛(wèi)生健康行政部門要按照屬地化管理原則加強(qiáng)居家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員行為監(jiān)管。將居家醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系中，加大對居家醫(yī)療服務(wù)的檢查指導(dǎo)力度，健全專項(xiàng)檢查和第三方評估等工作機(jī)制。暢通投訴、評議渠道，接受社會監(jiān)督，維護(hù)群眾健康權(quán)益。要按照法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定公開區(qū)域內(nèi)提供居家醫(yī)療服務(wù)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員處罰等信息，并納入全國信用信息共享平臺。

 (三)鼓勵先行先試。

有條件的地區(qū)要按照本方案要求先行開展試點(diǎn)，積極探索創(chuàng)新，積累有益經(jīng)驗(yàn)，完善機(jī)制政策。及時發(fā)現(xiàn)問題，不斷總結(jié)改進(jìn)。積極推廣可復(fù)制的典型經(jīng)驗(yàn)和模式，以點(diǎn)帶面，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。

 (四)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。

各地要重視和加強(qiáng)開展老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的宣傳，加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，凝聚共識，提升服務(wù)能力。要加強(qiáng)老年人居家醫(yī)療服務(wù)政策解讀，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期。注重宣傳典型經(jīng)驗(yàn)，為推動老年人居家醫(yī)療服務(wù)快速發(fā)展?fàn)I造良好社會氛圍。

 省衛(wèi)生健康委將持續(xù)跟蹤各地工作進(jìn)展情況，定期進(jìn)行總結(jié)評估。

來源：醫(yī)政醫(yī)管局