在征求意見稿發(fā)布將滿3個(gè)月之際，“國(guó)家版”醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)政策出臺(tái)。日前，國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家醫(yī)保局等四部門發(fā)布關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法的通知（下稱管理辦法）。這標(biāo)志著多年來(lái)推進(jìn)起來(lái)困難重重的檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，終于要“落地”了。
《管理辦法》明確強(qiáng)調(diào)，對(duì)于符合互認(rèn)條件的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，不得以與其他項(xiàng)目打包等形式再次收取相關(guān)費(fèi)用。?
值得一提的是，最新發(fā)布的《管理辦法》將上一版《征求意見稿》中“將檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)納入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核要求”這句表述刪掉，改為“各地衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)定期開展工作考核，對(duì)于違反有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任”。
哪些結(jié)果能夠互認(rèn)？
毫無(wú)疑問(wèn)，檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，是從減少患者診療支出、醫(yī)?？刭M(fèi)角度出發(fā)而制定的。
那么，究竟哪些檢查檢驗(yàn)支持互認(rèn)呢？《管理辦法》中所提到的檢查結(jié)果是指通過(guò)超聲、X線、核磁共振成像、電生理、核醫(yī)學(xué)等手段對(duì)人體進(jìn)行檢查，所得到的圖像或數(shù)據(jù)信息；所稱檢驗(yàn)結(jié)果，是指對(duì)來(lái)自人體的材料進(jìn)行生物學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、化學(xué)、血液免疫學(xué)、血液學(xué)、生物物理學(xué)、細(xì)胞學(xué)等檢驗(yàn)，所得到的數(shù)據(jù)信息。其中特別強(qiáng)調(diào)，檢查檢驗(yàn)結(jié)果不包括醫(yī)師出具的診斷結(jié)論。
未來(lái)，HR不只是“人力資源”的代名詞，還是“醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)識(shí)。”《管理辦法》指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)標(biāo)志統(tǒng)一為HR。檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目參加各級(jí)質(zhì)控組織開展的質(zhì)量評(píng)價(jià)并合格的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)標(biāo)注其相應(yīng)的互認(rèn)范圍+互認(rèn)標(biāo)識(shí)。如：“ 全國(guó)HR”“ 京津冀HR”“ 北京市西城區(qū)HR”等。未按要求參加質(zhì)量評(píng)價(jià)或質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，不得標(biāo)注。
國(guó)家衛(wèi)健委在對(duì)《管理辦法》的解讀中要求，醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)醫(yī)患溝通，對(duì)于檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目未予互認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)做好解釋說(shuō)明，充分告知復(fù)檢的目的及必要性等。
哪些情況允許重復(fù)檢查？
與此前的征求意見稿相同，在《管理辦法》中，六種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員可以進(jìn)行重復(fù)檢查。
檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，需先過(guò)醫(yī)院“ 收入”關(guān)
事實(shí)上，在過(guò)去幾年里，各地均在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。例如，有些醫(yī)共體或醫(yī)聯(lián)體單位間早已實(shí)現(xiàn)互認(rèn)，只是互認(rèn)模式始終尚未在全國(guó)“落地” 。“想要在全國(guó)實(shí)施，其實(shí)是非常困難的?！?廣東一位三甲醫(yī)院檢驗(yàn)科主任劉媛說(shuō)。
在取消藥品加成之后，檢查成為醫(yī)院收入而非成本，醫(yī)院需要這部分收入來(lái)支持正常運(yùn)行。多年來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入來(lái)源主要有三個(gè)部分：醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品收入、檢查檢驗(yàn)收入。在公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升空間有限和取消藥品加成的現(xiàn)狀之下，醫(yī)院顯然不愿意放棄檢查檢驗(yàn)所帶來(lái)的收入。
國(guó)家醫(yī)療保障局公布的2018年全國(guó)基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，藥品費(fèi)占住院費(fèi)用比例較上年降低3.1個(gè)百分點(diǎn)，檢查治療費(fèi)占比較上年提高3.0個(gè)百分點(diǎn)。這標(biāo)志著部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥費(fèi)的損失轉(zhuǎn)嫁到了檢查費(fèi)用上，“用醫(yī)療服務(wù)來(lái)彌補(bǔ)”的改革預(yù)期并未達(dá)到。如果醫(yī)院沒(méi)有其他收入來(lái)源進(jìn)行相應(yīng)補(bǔ)償?shù)脑?，難免會(huì)出現(xiàn)對(duì)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)“軟抵制”的情況。
檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)效性和可信度如何保證？
有臨床醫(yī)生認(rèn)為，檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)在實(shí)際操作過(guò)程中可行性不大。這源于人是動(dòng)態(tài)變化的個(gè)體，人們一部分生化指標(biāo)在一定期限內(nèi)是波動(dòng)的，比如血糖，幾天之內(nèi)的值會(huì)有所差異。
“腫瘤的大小會(huì)發(fā)生變化，假設(shè)是個(gè)腫瘤患者的CT檢查結(jié)果，如果患者是拿來(lái)1個(gè)月以前的報(bào)告，我會(huì)希望患者重新做檢查，尤其是乳腺癌、肺癌、肝癌這類進(jìn)展很快的腫瘤，跨度時(shí)間長(zhǎng)的報(bào)告對(duì)醫(yī)生的判斷會(huì)產(chǎn)生很大影響?！眲㈡抡f(shuō)。
不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)?zāi)芰Σ煌?，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不一，檢查檢驗(yàn)所采取的方法也不一樣，這亦直接影響了臨床醫(yī)生對(duì)患者此前檢查的可信度。有臨床醫(yī)生說(shuō)，有時(shí)同一項(xiàng)檢查，各級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)試劑和儀器都不一樣，這樣的檢查互認(rèn)存在風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)此，《管理辦法》要求，各地衛(wèi)生健康行政部門要制訂完善本級(jí)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)和質(zhì)量管理要求。各級(jí)質(zhì)控組織應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)本地區(qū)本專業(yè)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的質(zhì)量管理，定期規(guī)范開展質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，推動(dòng)本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升檢查檢驗(yàn)質(zhì)量。
很顯然，實(shí)驗(yàn)室和影像科同質(zhì)化發(fā)展是推動(dòng)檢查檢驗(yàn)互認(rèn)的基礎(chǔ)。《管理辦法》實(shí)施后，各地的影像科室和實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量檢查將更加常態(tài)化，如何確保檢查落到實(shí)處，將成為各地質(zhì)控機(jī)構(gòu)的挑戰(zhàn)。
南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖中心主任錢云告訴我們，江蘇省曾經(jīng)有一段時(shí)間規(guī)定，三級(jí)甲等醫(yī)院的檢查檢驗(yàn)結(jié)果是允許互認(rèn)的，但是為了避免出現(xiàn)相應(yīng)的醫(yī)療糾紛，包括艾滋病、乙肝、梅毒等在內(nèi)的輸血前八項(xiàng)從不互認(rèn)，這源于一旦上一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確并在本院治療中出現(xiàn)糾紛，會(huì)將醫(yī)院置于十分被動(dòng)的境地。錢云說(shuō)，自己所工作的科室中，很大一部分患者此前會(huì)有在民營(yíng)醫(yī)院就診并檢查的經(jīng)歷，自己對(duì)相關(guān)檢查報(bào)告也會(huì)比較慎重。
由此可見，檢查檢驗(yàn)結(jié)果的“一致性、可比性”不應(yīng)成為是“互認(rèn)”的唯一條件，是否“互認(rèn)”，關(guān)鍵還在于看檢驗(yàn)報(bào)告的臨床適應(yīng)性，看臨床醫(yī)生診治疾病的能力是否真正滿足臨床需求。
互認(rèn)之后，出現(xiàn)糾紛責(zé)任如何認(rèn)定？
在檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)之后，一旦出現(xiàn)由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，雙方要如何擔(dān)責(zé)呢？《管理辦法》中顯示，對(duì)于因檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)而產(chǎn)生糾紛的，各責(zé)任主體依法依規(guī)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改檢查檢驗(yàn)結(jié)果造成不良后果的，由違規(guī)主體依法依規(guī)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
“醫(yī)法匯”醫(yī)事法律團(tuán)隊(duì)創(chuàng)始人張勇律師在接受我們采訪時(shí)提到，超聲，X光等輔助檢查不但是診斷疾病的依據(jù)，也是醫(yī)療糾紛案件中重要證據(jù)之一，如果因使用其他醫(yī)院的檢查結(jié)果產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，兩家醫(yī)院都會(huì)不可避免地牽涉到醫(yī)療糾紛之中。
“醫(yī)生對(duì)患者疾病的診斷是一個(gè)全面系統(tǒng)的過(guò)程，一般來(lái)講，包括醫(yī)生的問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查四個(gè)方面，超聲，X光等屬于輔助檢查只是診斷環(huán)節(jié)之一，醫(yī)生不能僅依賴互認(rèn)的輔助檢查結(jié)果來(lái)對(duì)患者進(jìn)行診斷。因此，首家醫(yī)療機(jī)構(gòu)誤診，結(jié)果互認(rèn)之后并不意味著第二家醫(yī)院也會(huì)誤診?！?/p>
張勇律師同時(shí)提到，如果第二家醫(yī)院因未盡醫(yī)療注意義務(wù)，過(guò)分依賴輔助檢查結(jié)果造成誤診，導(dǎo)致患者損害，就需要擔(dān)責(zé)。實(shí)踐中需要通過(guò)醫(yī)療損害鑒定來(lái)確定具體醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為對(duì)患者損害結(jié)果所起的作用大小。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)其醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在患者損害后果中所起的作用承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療損害責(zé)任。
“醫(yī)生需要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不過(guò)分依賴檢查結(jié)果，還要注意規(guī)范書寫病歷，以防止被患者投訴重復(fù)檢查時(shí)，因病歷書寫不規(guī)范導(dǎo)致的有口難辯，而承擔(dān)不必要的法律后果?！?張勇律師說(shuō)。
在檢驗(yàn)科工作十余年的劉媛坦言，《管理辦法》下發(fā)后，想要真正“落地”還需要出臺(tái)相應(yīng)的配套措施。首先，對(duì)可以重復(fù)檢查甚至多次檢查的病種進(jìn)行細(xì)化，例如一些復(fù)雜程度高、疾病進(jìn)展快的腫瘤等。此外，各地或各家醫(yī)院應(yīng)建立投訴系統(tǒng)，比如開發(fā)小程序，當(dāng)患者提出檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)醫(yī)生不同意時(shí)，醫(yī)生可以在上面寫出自己的理由進(jìn)行反駁。重要一點(diǎn)是，醫(yī)生應(yīng)該有正常的申訴機(jī)制，劉媛建議在區(qū)域內(nèi)設(shè)立申訴委員會(huì)，這樣做是避免患者對(duì)重復(fù)檢查提出異議時(shí)，主管部門不問(wèn)青紅皂白就對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院進(jìn)行處罰。
（文中劉媛為化名）
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