國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見
國辦發(fā)〔2021〕42號
各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：
做好重特大疾病醫(yī)療保障，是進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線的重要舉措。為深入貫徹黨中央、國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革和完善社會救助制度的決策部署，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感，經(jīng)國務院同意，現(xiàn)就健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度提出以下意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。
二、科學確定醫(yī)療救助對象范圍
（一）及時精準確定救助對象。
醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。對低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，按規(guī)定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者），根據(jù)實際給予一定救助。綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等情況，由?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）民政部門會同醫(yī)療保障等相關部門合理確定因病致貧重病患者認定條件?？h級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。
三、強化三重制度綜合保障
（二）確保困難群眾應保盡保。
困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。全額資助特困人員，定額資助低保對象、返貧致貧人口。定額資助標準由省級人民政府根據(jù)實際確定。適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應保盡保。
（三）促進三重制度互補銜接。
發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實施公平適度保障；增強大病保險減負功能，探索完善大病保險對低保對象、特困人員和返貧致貧人口的傾斜支付政策，發(fā)揮補充保障作用；夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。完善農(nóng)村易返貧致貧人口醫(yī)保幫扶措施，推動實現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。
四、夯實醫(yī)療救助托底保障
（四）明確救助費用保障范圍。
堅持?；?，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目原則上應符合國家有關基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定?；踞t(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。除國家另有明確規(guī)定外，各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。
（五）合理確定基本救助水平。
按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準（以下簡稱起付標準）。對低保對象、特困人員原則上取消起付標準，暫不具備條件的地區(qū)，其起付標準不得高于所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的5%，并逐步探索取消起付標準。低保邊緣家庭成員起付標準按所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的10%左右確定，因病致貧重病患者按25%左右確定。對低保對象、特困人員符合規(guī)定的醫(yī)療費用可按不低于70%的比例救助，其他救助對象救助比例原則上略低于低保對象。具體救助比例的確定要適宜適度，防止泛福利化傾向。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力，合理設定醫(yī)療救助年度救助限額。農(nóng)村易返貧致貧人口救助水平，按鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關政策規(guī)定執(zhí)行。
（六）統(tǒng)籌完善托底保障措施。
加強門診慢性病、特殊疾病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，統(tǒng)籌資金使用，著力減輕救助對象門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費用負擔。對規(guī)范轉診且在省域內就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助標準由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)醫(yī)療救助基金籌資情況科學確定，避免過度保障。通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。
五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制
（七）強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測。
實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，結合實際合理確定監(jiān)測標準。重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口，做到及時預警。加強部門間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風險研判和處置。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，符合條件的及時納入救助范圍。
（八）依申請落實綜合保障政策。
全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。已認定為低保對象、特困人員的，直接獲得醫(yī)療救助。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。
六、積極引導慈善等社會力量參與救助保障
（九）發(fā)展壯大慈善救助。
鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。促進互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，豐富救助服務內容。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。
（十）鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。
支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風險管控，引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。
七、規(guī)范經(jīng)辦管理服務
（十一）加快推進一體化經(jīng)辦。
細化完善救助服務事項清單，出臺醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務規(guī)程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。統(tǒng)一協(xié)議管理，強化定點醫(yī)療機構費用管控主體責任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)療機構實行重點監(jiān)控，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。推動實行“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性。
（十二）優(yōu)化救助申請審核程序。
簡化申請、審核、救助金給付流程，低保對象、特困人員直接納入“一站式”結算，探索完善其他救助對象費用直接結算方式。加強部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。
（十三）提高綜合服務管理水平。
加強對救助對象就醫(yī)行為的引導，推行基層首診，規(guī)范轉診，促進合理就醫(yī)。完善定點醫(yī)療機構醫(yī)療救助服務內容，提高服務質量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結算。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經(jīng)基層首診轉診的低保對象、特困人員在市域內定點醫(yī)療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫(yī)結算，按規(guī)定轉診的救助對象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標準。未按規(guī)定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。
八、強化組織保障
（十四）加強組織領導。
強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫(yī)療救助工作績效評價。各省（自治區(qū)、直轄市）要落實主體責任，細化政策措施，強化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。要結合落實醫(yī)療保障待遇清單制度，制定出臺細化措施，切實規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續(xù)發(fā)展。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。各地區(qū)政策實施情況及時報送國家醫(yī)保局。
（十五）加強部門協(xié)同。
建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務統(tǒng)籌協(xié)調。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。
（十六）加強基金預算管理。
在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎上，統(tǒng)籌協(xié)調基金預算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調，提高救助資金使用效率。
（十七）加強基層能力建設。
加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層經(jīng)辦隊伍。
國務院辦公廳
2021年10月28日
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來源：國家醫(yī)療保障局