二級醫(yī)院評審基本標準
本標準是審定二級醫(yī)院資格的必備條件，達到本標準合格線者才能參加等級評審。
一、醫(yī)院規(guī)模
應具有與二級醫(yī)院任務、功能、技術水平及管理要求相適應的醫(yī)院規(guī)模。
1.病床不少于100張。
2.每床單元必備設施達到規(guī)定的要求（見附件六）。
3.每床建筑面積不少于45平方米。
4.每床病室凈使用面積不少于5平方米。
5.日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。
6.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為1∶1.3-1.5。
7.必須配備具有國家認定資格的衛(wèi)生技術人員。衛(wèi)生技術人員占全院職工總數(shù)不少于75%。
二、醫(yī)院功能與任務
（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務
對社區(qū)能提供全面、連續(xù)的醫(yī)療護理、預防保健和康復服務。
1.承擔地區(qū)（地、市、縣）內(nèi)的常見病、多發(fā)病和較疑難病癥診治任務；搶救急危重癥；接受一級醫(yī)療衛(wèi)生機構的轉(zhuǎn)診。
2.開展日常院前急救；承擔災害事故的現(xiàn)場急救，迅速組織配套的急救隊伍接收成批病員進行院內(nèi)急救。
3.開展健康教育，掌握社區(qū)的疾病動態(tài)。參與社區(qū)內(nèi)預防保健和康復服務工作。
（二）與醫(yī)療相結合開展教學、科研工作
1.能承擔基層醫(yī)療單位中各類衛(wèi)生技術人員的進修、培訓和本院職工的在職教育。
2.能承擔中等衛(wèi)生學校臨床教學及中等以上醫(yī)學衛(wèi)生學校學生的臨床實習任務。
3.能承擔省或市級科研項目。
（三）指導基層
與有關部門協(xié)作指導地區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位做好社區(qū)治療、預防保健、康復和精神衛(wèi)生等工作。與一級醫(yī)院建立經(jīng)常性的業(yè)務關系，開展雙向轉(zhuǎn)診，幫助開展新技術，解決疑難問題和培訓衛(wèi)生技術及管理人員。
三、醫(yī)院管理
醫(yī)院應有健全的管理體系，有相應的組織機構、人員、制度、措施、實施方案及其考核與評價辦法。
（一）組織管理
必備的有：
1.行政管理組織
2.醫(yī)療、預防、教學、科研管理組織
3.護理管理組織
4.財務管理組織
5.總務保障組織
6.思想政治工作和職業(yè)道德教育管理組織
7.必備委員會
（二）制度管理
根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責》的要求和關規(guī)定，結合醫(yī)院實際，必須認真制訂一整套切實可行的規(guī)章制度，并有相應的教育、執(zhí)行、監(jiān)督、檢查、考評和獎懲辦法。必備制度應包括：
1.醫(yī)院工作制度
2.各級各類人員崗位責任制
3.各項技術操作規(guī)程
4.職工繼續(xù)教育制度
（三）行政管理
1.有健全的行政管理組織，有一名院領導分管行政工作。
2.有遠期發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃，季度安排和完成計劃的進度、指標、措施、步 驟、以及檢查總結。
3 .醫(yī)院有各項行政管理工作制度，并組織實施。必備的制度有：各項會議制度、院總值班制度、醫(yī)療行政查房制度、文書檔案管理制度。
4.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫(yī)院大事記錄。
5.院領導要經(jīng)常深入科室、社區(qū)了解情況、征求意見，改進工作。
（四）醫(yī)療管理
1.有健全的醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度，有一位副院分管醫(yī)療工作。
2.制訂切實可行的全院醫(yī)療建設規(guī)劃和工作計劃并組織實施。
3.有健全的醫(yī)療工作制度 ，切實可行的技術操作規(guī)程和醫(yī)療護理質(zhì)量標準。
4.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期活動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價，并提出改進意見。必備的質(zhì)量管理組織有：醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、院內(nèi)感染控制委員會、病案管理委員會。
5.加強業(yè)務人員的技術培訓、考核，建立衛(wèi)生技術人員業(yè)務技術檔案。
6.非國家認定資格的技術人員，不得直接從事醫(yī)療醫(yī)技和護理技術工作。
（五）護理管理
按《護理管理標準及評審辦法》的有關要求管理。
（六）教學、科研管理
教學：
1.有健全的教學管理組織，有一名院領導分工負責教學管理工作。
2.有切實可行的教學規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。
3.有健全的教學工作規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。
4.有相應的教學設施與設備。
5.衛(wèi)生部認定的“教學醫(yī)院”，按衛(wèi)生部《全國高等醫(yī)學院校教學醫(yī)院工作暫行規(guī)定》（待發(fā)）進行管理。
科研：
1.有專（兼）職人員負責科研管理并有相應的工作制度。
2.建立科技人員、科研成果檔案。
3.有鼓勵開展醫(yī)學和管理科研辦法。
（七）信息管理
1.有健全的信息管理組織和有關工作制度。
2.應設立圖書館（室），并且有足夠數(shù)量的醫(yī)學圖書和期刊。
3.有處理醫(yī)療、管理和圖書情報信息的專職管理人員。
4.院內(nèi)各部門提供的信息應真實、完整、準確，并及時分析、反饋與利用。
（八）計量管理
根據(jù)《中華人民共和國計量法》，醫(yī)院必須加強計量工作管理。
1.有負責計量管理工作的部門或人員。
2.建立有關計量管理制度，主要包括：
（1）計量管理辦法。
(2)計量人員崗位責任制。
（3）計量器具周期檢定制度。
3.采用國家法定計量單位。
4.在用強制檢定計量器具均應進行周期檢查。
（九）財務管理
1.設有財務機構，人員編制合理，職責范圍明確，并有健全的崗位責任制度和工作制度。
2.設有專（兼）職收費管理人員，嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準，實行明碼標價，接受群眾監(jiān)督。
3.會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。
4.建立會計檔案和管理制度。
5.有健全的財會監(jiān)督制度，對違反財經(jīng)、物價紀律現(xiàn)象應及時嚴肅處理。
（十）審計管理
1.設有與財務機構相平行的審計機構或者職級相應的審計人員，人員編制合理，并具有一定的審計專業(yè)知識。
2.對財務收支及有關的經(jīng)濟活動實行經(jīng)常性審計監(jiān)督。
3.對資金財產(chǎn)的安全、完整以及各項內(nèi)部控制制度的健全、有效，進行監(jiān)督檢查。
4.經(jīng)常檢查、評估資金、財產(chǎn)的使用效益并提出改進建議。
5.無重大損失浪費、貪污盜竊和嚴重違反財經(jīng)法規(guī)事件。
（十一）設備管理
1.有健全的管理組織，實行計劃管理。
2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進貨要驗收，使用有專人保管。
3.醫(yī)療設備有定期的保養(yǎng)、維修與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。
（十二）總務管理
1.有健全的總務管理機構、崗位職責和工作制度。
2.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。
3.主動、及時為全國各科室特別是臨床科室服務，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發(fā)生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。
4.有意外情況下的供電措施，確保臨時照明。
5.救護車配有基本設備、藥品，隨叫隨到，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。
（十三）建筑管理
1.醫(yī)院的新建、改建和擴建，要經(jīng)過可行性論證，適應總體發(fā)展規(guī)劃，資料保存完整。
2.新醫(yī)院選址、布局、設計要合理，符合建筑規(guī)范及衛(wèi)生學要求。
3.醫(yī)院各部分（門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術室、消毒供應室、急診科（室）的建筑布局、人物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設計符合衛(wèi)生學的要求）。
4.醫(yī)院舊建筑有維修計劃及預算，并認真執(zhí)行。不得在危房中從事醫(yī)療活動。
四、質(zhì)量管理
（一）醫(yī)院應有切實可行的質(zhì)量管理方案。
（二）有院、科兩級質(zhì)量管理組織。
（三）質(zhì)量管理的重點是：醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學、科研和病案質(zhì)量等。
（四）有質(zhì)量教育、監(jiān)督、檢查和評價制度及改進方案。
（五）院內(nèi)感染控制
1.控制感染組織應符合1988年衛(wèi)生部下發(fā)的《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》的規(guī)定。
2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。
3.建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設置應符合衛(wèi)生學要求。
4.有院內(nèi)感染控制的在職教育制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念和進行正確無菌技術操作。
5.有合理使用抗生素的管理辦法。
6.有特殊區(qū)域（如手術室、消毒供應室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監(jiān)控措施。
7.現(xiàn)場檢驗要達到規(guī)定要求。
五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設
1.具有強有力的思想政治工作管理體系和相應的工作制度。
2.制定有關思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風建設的計劃，并組織實施。
3.貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，做好全院職工經(jīng)常性思想政治工作，定期組織學習，進行研究分析總結。
4.認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，有醫(yī)德教育措施。嚴格實行崗前教育制度。
5.建立有效的群眾監(jiān)督和嚴格的考核獎懲制度。
6.患者、社區(qū)或合同單位對醫(yī)院的滿意度達到規(guī)定要求。
7.有健全的廉潔行醫(yī)措施。
六、醫(yī)院安全
1.有醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。
2.有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄，并定期對安全管理進行的評價。
3.對易發(fā)生危險的設備及要害部門有特殊的管理措施，如高壓氧倉、氧氣供應室、危險品倉庫、同位素室、配電室、手術室、細菌室等。 4.消防設備齊全、標志醒目，定期檢查更換，使用方便。
5.緊急狀態(tài)時有與外界聯(lián)絡的可靠方式。
6.嚴格執(zhí)行劇毒、麻醉、精神藥品管理制度。
7.照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時，有安全可靠的非開放替代光源。
七、醫(yī)院環(huán)境
1.院內(nèi)應整潔、衛(wèi)生，有健全的衛(wèi)生檢查、評比制度，并有專人負責。
2.污水、污物、放射性物質(zhì)、有毒氣體排放及消煙均應符合環(huán)保部門有關規(guī)定。
3.醫(yī)院環(huán)境幽靜美觀，有與醫(yī)院占地面積相適應的綠化地帶。
4.病房秩序良好，做到整潔、安靜、舒適、安全，室內(nèi)細菌含量符合衛(wèi)生學標準。
5.門急診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。
6.室內(nèi)采光、色彩設計符合衛(wèi)生學要求。
7.門診噪音不高于45分貝，病房、手術室噪音不高于38分貝。
二級醫(yī)院分等標準
本標準是二級醫(yī)院建設和發(fā)展的標準，也是其水平和質(zhì)量的評價依據(jù)。
一、科室設置
科室設置應與二級醫(yī)院的功能、任務、規(guī)模相適應。
（一）職能科室 院辦公室、政工科（含人事、宣教、保衛(wèi)）、醫(yī)務科、護理部、門診部、預防保健科、信息科（室）（可含圖書、病案、統(tǒng)計）、總務科、醫(yī)療設備科（組）、財務科。
（二）臨床科室
1.一級科室 應設急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮膚科（可并入內(nèi)科或外科）、傳染科、康復科、理療科（可根據(jù)情況與康復科合并，但不能相互替代）、家庭病床科、中醫(yī)科。
2.二級專業(yè)組（室）
（1）內(nèi)科：應有3個以上專業(yè)組（室）。根據(jù)實際情況從呼吸、消化、心血管、血液、內(nèi)分泌、泌尿和神經(jīng)內(nèi)科室等專業(yè)中選設。
（2）外科：3個以上?？蓮母?、骨、胸、泌尿和神經(jīng)外科等專業(yè)中選設。
（3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科專業(yè)必設。
（4）兒科：兒內(nèi)必設。有條件的單位可設小兒外科專業(yè)。
3.重點專科（組）
（1）全院至少應有1個重點?？疲ńM）。
（2）重點?？疲ńM）的發(fā)展，應依據(jù)區(qū)域內(nèi)服務人群的實際需要，由區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，由醫(yī)院負責組建。
（3）重點?？疲ńM）條件： 學科帶頭人應具有副主任醫(yī)師以上職稱，并具有相應專業(yè)技術水平；專業(yè)人才形成梯隊；
技術水平在衛(wèi)生區(qū)域范圍內(nèi)居領先地位；
有一定數(shù)量病床和必要的儀器設備；
有切實可行的專業(yè)發(fā)展規(guī)劃。
4.ICU與CCU
（1）ICU：內(nèi)、外科必備
（2）CCU：全院至少有1個
（三）醫(yī)技及其他業(yè)務科室
藥劑科（須建制劑室）、放射室、檢驗科、功能檢查科（室）、病理室（科）、營養(yǎng)室（科）、手術室、消毒供應室、預防保健科。
二、人員配備
醫(yī)院應配備與其功能、任務相適應的技術力量。各級技術人員的資歷、職稱獲國家認可。人員構成比例符合下列要求：
1.醫(yī)師與護士之比為1∶2。
2.主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和醫(yī)師之比為1∶2∶4∶8。護師以上占護理人員總數(shù)≥20%。
3.臨床營養(yǎng)師至少1人。 4.工程技術人員（技師以上）適量。
三、管理水平
醫(yī)院應強化科學管理意識，各級管理人員應具有相應管理知識和技能。醫(yī)院領導班子的結構要合理，職責要明確、責權要相稱、工作要協(xié)調(diào)。院長和副院長還應滿足下列要求：
1.全面了解第二級醫(yī)院業(yè)務，具有三年以上二級醫(yī)院工作和一年以上科室管理經(jīng)歷。院長和業(yè)務副院長應具有中級以上衛(wèi)生技術職稱，分管行政和后勤的副院長應具有初級（師）以上技術職稱。
2.上崗前經(jīng)過醫(yī)院管理專業(yè)培訓，能掌握醫(yī)院管理的一般原理、原則和一些重要方法（規(guī)則、決策、授權、項目論證、質(zhì)控圖等）。
3.能運用上述原理和方法，結合本院具體情況設計并組織制訂醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、實施方案和審度計劃。
4.經(jīng)常深入科室了解情況，并能充分利用信息資源作為決策的依據(jù)。 5.注意公共關系，能爭取地方政府、各界人士、社區(qū)群眾對醫(yī)院的理解、關懷及支持。
6. 醫(yī)院職工對院長和院領導班子的結構、合作和工作效率滿意度≥80%。
四、技術水平
醫(yī)院的技術水平應與其功能、任務相適應，并符合下列要求。
（一）臨床科室
1.一級科室主任或?qū)W科帶頭人應具有副主任醫(yī)師以上技術職稱，非重點二級科室主任應有主治醫(yī)師以上技術職稱。
2.能成功地開展《附件一》所要求的診療技術。
（二）醫(yī)技科室
1.科室主任應具有中級以上技術職稱和相應專業(yè)技術水平。
2.能成功地開展（附件二）所要求的檢測項目。
（三）重點專科（組）
1.能熟練地開展（附件一）所列之?？圃\療技術。
2.能接受其他二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，解決較疑難的診療問題。
3.科研意識強，有專業(yè)開拓精神，每年都有新進展或新成果。
（四）預防保健和社會醫(yī)學服務 醫(yī)院預防保健和社會醫(yī)學服務，是現(xiàn)代醫(yī)院的基本功能之一，是全院性工作，應搞好這方面的工作，并達到較好水平。
1.指導基層，取得實效。
2.能開展多種形式健康教育并有效果評價。
3.能開展心理衛(wèi)生、遺傳咨詢等門診服務。
4.開展家庭病床服務。
5.預防保健科能指導社區(qū)預防保健并參與院內(nèi)環(huán)境管理和醫(yī)院感染控制。
五、信息管理
醫(yī)院信息工作必須與醫(yī)療、預防、教學、科研和管理工作相適應。要做到：
1.及時、準確、全面地完成規(guī)定的各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表。
2.能開展社區(qū)內(nèi)人口動態(tài)和就診病人的疾病發(fā)生動態(tài)的分析并提出對策。
3.能根據(jù)需要，開展慢性非傳染性疾病的登記監(jiān)測工作。
4.能開展醫(yī)療質(zhì)量和成本效益分析工作。
5.能開展有關醫(yī)院管理、藥物、儀器設備及臨床醫(yī)學（含護理、醫(yī)技等）的中文情報工作。
6.能開展信息資料科學分類、編碼和索引編制工作。
7.能充分發(fā)揮各類情報和統(tǒng)計資料的效用，做到利用情況有記錄、有評價、有改進措施。
8.有條件的單位能應用計算機進行信息處理。
9.應設立醫(yī)學圖書館（室），具有足夠的醫(yī)學專業(yè)圖書和期刊。
六、教學、科研
（一）教學
1.有切實可行的在職職工在職教育規(guī)劃。
2.能承擔部分大學本、專科醫(yī)學生的臨床實習任務。
3.有一定比例的中級以上職稱的專、兼職帶教人員。
4.能承擔基層單位的中級衛(wèi)生技術人員的進修和培訓工作。
5.有備課、評教評學和檢查性聽課制度，有基本的教學設備，病種和病人數(shù)量能滿足臨床教學需要。
6.如實被認定教學醫(yī)院，應符合《全國高等醫(yī)學院校教學醫(yī)院工作暫行規(guī)定》的要求。
（二）科研
有科研意識，有一定的科研能力，取得相應的科研成果，并達到以下要求：
1.能堅持科研與臨床相結合的正確方向。
2.在評審前三年內(nèi)，國家級雜志發(fā)表論文≥5篇。
3.在評審前三年內(nèi)獲省級以上的科技進步成果≥1項。
七、醫(yī)療設備
醫(yī)院應具有與其醫(yī)療、護理、預防、教學和科研相適應的儀器設備。 1.常規(guī)設備齊全。
2.?？圃O備適宜。
3.大型設備有成本效益分析。
八、各項統(tǒng)計指標
1.門診診斷與出院診斷符合率≥90%
2.入院診斷與出院診斷符合率≥90%
3.手術前后診斷符合率≥95%
4.臨床與放射線診斷符合率≥90%
5.臨床病理診斷符合率≥90%
6.入院三日確診率≥95%
7.門診收治待診率≤5%
8.B超檢查陽性率≥30%
9.大型X光機（500MA以上）檢查陽性率≥60%
10.臨床化學室間質(zhì)評實驗室年平均每次VIS＜150
11.臨床化學室內(nèi)質(zhì)控各項CV值在允誤差范圍內(nèi)
12.細菌質(zhì)控，參加
13.尸檢率≥10%
14.單病種治愈好轉(zhuǎn)率≥平均值（與省內(nèi)同級醫(yī)院相比）（下同）
15.危重病人搶救成功率≥80%
16.病房搶救成功率≥84%
17.無菌手術切口甲級愈合率≥97%
18.單病種病死率≤平均值
19.住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%
20.活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%
21.單病種術后十日內(nèi)死亡率≤平均值
22.麻醉死亡率≤0.02%
23.門診處方合格率≥98%
24.門診病歷書寫合格率≥90%
25.住院病歷甲級率≥90%
26.X光攝片甲級片率≥40%
27.護理技術操作合格率≥90%
28.基礎護理合格率≥90%
29.特護、一級護理合格率≥90%
30.五種表格書寫合格率≥98%
31.常規(guī)器械消毒合格率≥98%
32.責任制護理病區(qū)數(shù)≤10%
33.陪護率≥8%
34.住院病人就餐率≥80%
35.治療飲食就餐率100%
36.病床使用率適宜范圍85～90%
37.平均住院日≤18天
38.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年
39.副主任醫(yī)師以上出門診≥2次/周
40.醫(yī)療儀器設備完好率80%
41.院內(nèi)感染率≤8%
42.無菌手術切口感染率≤0.5%
43.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)0
44.傳染病登記報告漏報數(shù)0
45.年一級以上責任醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0 醫(yī)療事故正確處理率100% 46.每百張病床年嚴重差錯發(fā)生數(shù)＜1
47.年意外事故發(fā)生次數(shù)0 (含火災、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)
48.平均單病種醫(yī)療費用≤平均值
49.平均每門診人次醫(yī)藥費用≤平均值
50.衛(wèi)生技術人員三基考核合格率100%
51.一人一針一管執(zhí)行率100%