等級醫(yī)院評審工作總結(jié)
篇一:
醫(yī)院等級評審工作匯報醫(yī)院等級評審工作匯報尊敬的各位領(lǐng)導，各位專家:今天，評審組專家蒞臨我院指導工作，首先，我代表XX醫(yī)院全體職工，歡迎各位領(lǐng)導和各位專家到來，對各位領(lǐng)導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示衷心的感謝～現(xiàn)將我院迎評工作情況向各位領(lǐng)導和專家匯報如下:
一、醫(yī)院基本情況
XX醫(yī)院始建于XX年，經(jīng)過XX多年的發(fā)展建設(shè)，現(xiàn)已成為全市規(guī)模最大的一所綜合性醫(yī)院，是全市的醫(yī)療、急救、預防、康復和保健中心，承擔著一定的教學和科研任務(wù)。醫(yī)院占地面積XX萬平方米，建筑面積XX萬平方米，開放床位XX張。投資XX億元、高XX層、建筑面積XX萬平方米的新病房大樓即將投入使用。醫(yī)院現(xiàn)有職工XX人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員XX人，占全院總?cè)藬?shù)的XX%，其中高級職稱XX人、中級職稱XX人，初級職稱XX人。醫(yī)院設(shè)有職能科室XX個，臨床醫(yī)技科室XX個，其中XX科是市重點學科，XX科、XX科、XX科等是市特色?？疲琗X科、XX科、XX科是市醫(yī)療質(zhì)量示范科室。近幾年來，醫(yī)院先后購臵了64排螺旋CT、直線加速器、核磁共振等先進設(shè)備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。12017年，醫(yī)院共收治門診病人XX萬人次，出院病人XX萬例，業(yè)務(wù)收入XX億元，術(shù)前診斷符合率XX%，治愈好轉(zhuǎn)率XX%，搶救成功率XX%，平均住院天數(shù)XX天，圓滿完成各項社會和技術(shù)效益指標。
二、迎評準備情況
(一)、認真組織，全院動員，扎實推進迎評工作自等級醫(yī)院評審工作開展以來，我院按照上級衛(wèi)生部門的有關(guān)要求，嚴格對照《XX省醫(yī)院評審辦法》《二級綜合醫(yī)、院評審標準》等相關(guān)文件規(guī)定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。一是健全組織，明確職責。醫(yī)院成立了等級評審工作領(lǐng)導小組，建立了一把手負總責、班子成員分工負責、職能部門組織協(xié)調(diào)、科室主任各負其責的工作機制。制定下發(fā)了等級醫(yī)院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務(wù)到科、到人，明確分工，不留空白。二是積極動員，抓好落實。評審工作啟動后，醫(yī)院立即召開了全院迎接等級評審工作動員大會，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項分解，責任到人，考核到人，每周進行調(diào)度，不定期進行互評、互查，對發(fā)現(xiàn)的問題明確專人，限時解決，確保等級評審工作穩(wěn)步推進。三是借鑒學習，不斷完善。為做好迎評工作，XX年XX月，醫(yī)院組織人員到上級醫(yī)院，并邀請專家來院授課指導。同時，對我院在各項檢查工作中存在的問題，逐一梳理，仔細查找不足，及時整改問題，做到了在檢查中學習，在學習中提高。四是評建結(jié)合，持續(xù)改進。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的指導方針，把等級評審與日常工作有機結(jié)合，把PDCA持續(xù)改進的理念貫穿在各項日常工作中。對自評中發(fā)現(xiàn)的問題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使醫(yī)院各項工作得到了持續(xù)改進和提高。
(二)、突出公益性與社會性，注重發(fā)揮醫(yī)院的區(qū)域衛(wèi)生中心作用我院始終堅持“全心全意為人民健康服務(wù)”的宗旨，牢記使命，依法執(zhí)業(yè)，努力打造技術(shù)領(lǐng)先、設(shè)施先進、功能完善、協(xié)調(diào)發(fā)展的區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)中心。作為域內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)龍頭單位，我院能夠完成本地常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，各科室各專業(yè)每年均積極開展新技術(shù)、新項目，其中XX科、XX科、XX科等專業(yè)均為全市衛(wèi)生領(lǐng)域的優(yōu)勢學科。市醫(yī)學會內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、檢驗、影像等分會均掛靠在我院，主任委員均由我院專家擔任，醫(yī)學會定期邀請省、市和我院專家授課指導，解惑答疑，帶動了基層3衛(wèi)生水平的提升。按照上級醫(yī)改要求，積極做好預約門診服務(wù)、志愿者服務(wù)等工作，采取全成本核算、績效考核等措施，不斷完善內(nèi)部運行機制，細化工作指標，建立了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配機制。以人性化服務(wù)為總抓手，開展了三好一滿意、醫(yī)療服務(wù)萬民評等活動，加強醫(yī)德醫(yī)風教育，進行法律法規(guī)培訓，暢通患者投訴渠道，維護患者權(quán)益，保障患者安全，優(yōu)化患者就醫(yī)流程，執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標準，落實平安醫(yī)院九點要求，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。2017年初，在全市率先開展了“先看病、后付費”試點工作，減輕了患者住院負擔，得到了患者好評。醫(yī)院不斷完善公共衛(wèi)生工作防控體系，建立健全了各類突發(fā)事件和公共衛(wèi)生事件應急預案，使職工的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力得到增強。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突發(fā)性公共事件中，圓滿完成了人員培訓、應急演練和定點救治任務(wù)。成立了民兵抗洪救災醫(yī)療突擊隊、青年志愿者醫(yī)療救護隊，多次承擔了抗洪救災等大型活動的醫(yī)療保健任務(wù)。積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動。
(三)、強化質(zhì)量管理，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和提高醫(yī)院堅持質(zhì)量強院，不斷增強為患者服務(wù)的能力，以等級醫(yī)院評審為契機，進一步強化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。
1、加強基礎(chǔ)質(zhì)量管理，認真落實核心制度。醫(yī)院圍繞基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，認真貫徹落實人員崗位責任制及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。對核心制度進行了細化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊，下發(fā)到各個科室，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率100%。加強以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，進一步規(guī)范病歷書寫，提高書寫效率及質(zhì)量。2017年質(zhì)控出院病歷XX份，甲級率95%以上。
2、健全質(zhì)量管理組織，及時督導解決問題。醫(yī)院健全了院科兩級質(zhì)量管理組織，每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，每周組織職能科室進行查房，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。醫(yī)務(wù)科、護理部等相關(guān)科室加大督查力度，每月確定一個檢查主題，通過科主任、護士長集體查房等形式，重點針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給科室進行改進，并依據(jù)處罰規(guī)定嚴格獎懲。實行了質(zhì)量月報制度，每月印發(fā)一期《醫(yī)療質(zhì)量簡報》，將醫(yī)療、護理、院感、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入通報內(nèi)容，進行匯總評分和排序，并對質(zhì)量情況進行分析點評，反饋到科室，促進了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。
3、推行患者安全目標管理，確保醫(yī)療安全。各科室嚴格執(zhí)行查對制度，注重手術(shù)安全核查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、危急值報告制度管理，確保手術(shù)、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。實行了臨床科室、職能科室、醫(yī)院領(lǐng)導三級醫(yī)患糾紛隱患預警，妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件，積極學習法律法規(guī)，增強了醫(yī)務(wù)人員的法律意識、安全意識，近年來未發(fā)生重大醫(yī)療事故。
4、加強業(yè)務(wù)培訓與考核，打造學習型人才隊伍。醫(yī)院每月定期開展院內(nèi)繼續(xù)教育講座，分專業(yè)、分層次、分崗位進行培訓，通過技術(shù)操作比賽、三基三嚴考試、病例討論、病歷評展等形式，檢驗培訓成效，并將結(jié)果與職工的績效工資、晉職晉級、崗位聘用等直接掛鉤，形成了有培訓、有考核、有獎懲、有改進的良性循環(huán)。為鼓勵青年醫(yī)師成長，醫(yī)院與XX醫(yī)學院聯(lián)合舉辦了研究生學習班，目前有XX多名青年職工正在攻讀研究生學歷，使一批中青年骨干成為醫(yī)院發(fā)展的中堅力量，同時，每年選派XX余名人員到北京、上海等醫(yī)院進修學習，帶動了學科水平的提升。近三年來，醫(yī)院獲得國家發(fā)明專利XX項，實用新型專利XX項，XX項成果通過省市級鑒定，獲得市科技進步獎XX項。
5、加強臨床路徑管理試點，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。2017年以來，按照上級要求，結(jié)合醫(yī)院實際，制定了臨床路徑管理制度、獎懲制度和實施流程，率先在部分科室試點臨床路徑管理。全院每個專業(yè)科室至少有X個病種實行了臨床路徑管理，點病種數(shù)量達到XX個，在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)上，較好的解決了大處方、濫檢查的情形，平均住院日、住院費用等指標逐年下降。
6、加強重點科室管理，確保院感質(zhì)量安全。醫(yī)院高標準6建設(shè)了消毒供應中心，實行了集中消毒供應。高標準建設(shè)了手術(shù)室和ICU，分別設(shè)有百級凈化手術(shù)間和獨立負壓病房，并嚴格按照規(guī)范設(shè)臵工作流程。強化手衛(wèi)生管理，全院統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。加強對醫(yī)療廢物的管理，預防了醫(yī)院感染的發(fā)生。對每個科室都制定了考核細則，每周不定期檢查，每季度進行一次全面檢查，以書面形式向科室反饋，提出持續(xù)質(zhì)量改進措施。
7、加強護理管理，改進護理質(zhì)量。多年來，醫(yī)院高度重視護理工作，對護理工作實施目標管理，建立健全了護理管理體系，實行護士崗位責任制和目標管理責任制，落實護理常規(guī)，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)，病人滿意度不斷提高。醫(yī)院建立了護理工作量化考核體系并注重持續(xù)改進，實行了護理聘用人員分層次考核。認真做好優(yōu)質(zhì)護理示范病房創(chuàng)建工作，病區(qū)開展率達到50%以上，XX科等X個病房是市優(yōu)質(zhì)護理示范病房。
8、加強藥事管理，推進臨床合理用藥。建立了以院長為組長的藥事管理與藥物治療學管理委員會，加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，優(yōu)先合理使用基本藥物，開展抗菌藥物臨床應用管理，抗菌藥物品種控制在35種以下，舉辦了多期抗菌藥物合理使用培訓，并加強監(jiān)督指導。按規(guī)定報告不良反應，全面落實質(zhì)量管理與改進制度，提供用藥咨詢服務(wù)，促進臨床合理用藥。積極推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，提供具有中醫(yī)特色的康復和7健康指導服務(wù)。
(四)、不斷推進醫(yī)院文化建設(shè)和信息化建設(shè)，提升后勤服務(wù)能力，為發(fā)展提供堅實保障一是積極推進醫(yī)院文化建設(shè)。醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，是醫(yī)院精神凝聚的載體。在醫(yī)院的發(fā)展歷程中，始終秉承著“嚴謹、求精、誠信、奉獻”的醫(yī)院精
神，以“全心全意為人民健康服務(wù)”為宗旨，抓管理、重質(zhì)量、強內(nèi)涵、促發(fā)展，醫(yī)院精心設(shè)計了院徽、院標，創(chuàng)作了醫(yī)院院歌，每年都舉辦新春文藝晚會、慶“5.12”護士節(jié)文藝演出、演講比賽、體育比賽、讀書征文等活動，增強了職工凝聚力，提升了醫(yī)院社會形象。2017年來，醫(yī)院職工先后自發(fā)為困難患者捐款3萬余元，在四川地震、玉樹地震、西南干旱等災害發(fā)生后，為災區(qū)捐款近20余萬元，200多名醫(yī)護人員積極報名到前線參與抗震救災，充分展示了醫(yī)院干部職工的良好精神面貌。二是加大院務(wù)公開力度。以職工代表大會為平臺，醫(yī)院的重大決策、重要人事任免、重要項目安排、大額資金使用等事項，均向職工公開。通過院務(wù)公開欄、網(wǎng)站、電子顯示屏、投訴信箱、電話等形式，公開醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)務(wù)人員信息、行業(yè)作風情況，征求患者和職工意見和建議，讓職工都參與到醫(yī)院發(fā)展中來。三是加快醫(yī)院信息化建設(shè)。近年來，我院一直致力于信息化醫(yī)院建設(shè),建立了數(shù)據(jù)傳輸和視頻通話系統(tǒng)?；颊哌M行的一切檢驗、影像結(jié)果，都可實時傳輸?shù)缴霞夅t(yī)院，讓患者得8到上級專家面對面的診療服務(wù)。四是做好財務(wù)后勤保障，營造安全就醫(yī)環(huán)境。建立了“統(tǒng)一領(lǐng)導、集中管理”的財務(wù)工作體制，健全財務(wù)制度，加強價格管理，實行成本核算，降低運行成本，對醫(yī)院各項診療、檢查價格進行公示。做好后勤保障和消防安全工作，水、電、汽、物資供應、餐飲等后勤工作安全、有序、到位，未發(fā)生一例安全責任事故，保障了醫(yī)院工作順利開展。2017年，被評為全省衛(wèi)生系統(tǒng)平安醫(yī)院創(chuàng)建工作示范單位。
三、自評情況及自評中發(fā)現(xiàn)的問題自迎評工作開展以來，我們對照標準查不足，對照先進找差距，在不斷的改進和完善中，我們深切的感受到了迎評工作給醫(yī)院帶來的巨大變化，醫(yī)院的職工隊伍得到錘煉，管理水平得到提高，PDCA循環(huán)原理深入人心，促進了各項工作的全面提升。通過自查和自評，我們認為可以達到二級甲等醫(yī)院評審標準，但是，仍有許多地方存在不足，如部分人員的服務(wù)還不完善、某些制度的落實尚不到位等問題。我們深信，通過這次各位領(lǐng)導和專家的檢查和指導，必將對我院今后的各項工作起到極大的推進作用，為我們持續(xù)改進提供新的強大動力。我們將虛心聽取各位領(lǐng)導和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進。我們將以此為契機，努力建立完善持續(xù)改進的長效機制，持續(xù)改進，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務(wù)，使醫(yī)院各項工作再上一個新臺階。9篇二:XX省醫(yī)院評審辦法》《二級綜合醫(yī)、院評審標準》等相關(guān)文件規(guī)定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認真組織全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。一是健全組織，明確職責。醫(yī)院成立了等級評審工作領(lǐng)導小組，建立了一把手負總責、班子成員分工負責、職能部門組織協(xié)調(diào)、科室主任各負其責的工作機制。制定下發(fā)了等級醫(yī)院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務(wù)到科、到人，明確分工，不留空白。二是積極動員，抓好落實。評審工作啟動后，醫(yī)院立即召開了全院迎接等級評審工作動員大會，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項分解，責任到人，考核到人，每周進行調(diào)度，不定期進行互評、互查，對發(fā)現(xiàn)的問題明確專人，限時解決，確保等級評審工作穩(wěn)步推進。2三是借鑒學習，不斷完善。為做好迎評工作，XX年XX月，醫(yī)院組織人員到上級醫(yī)院，并邀請專家來院授課指導。同時，對我院在各項檢查工作中存在的問題，逐一梳理，仔細查找不足，及時整改問題，做到了在檢查中學習，在學習中提高。四是評建結(jié)合，持續(xù)改進。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的指導方針，把等級評審與日常工作有機結(jié)合，把PDCA持續(xù)改進的理念貫穿在各項日常工作中。對自評中發(fā)現(xiàn)的問題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使醫(yī)院各項工作得到了持續(xù)改進和提高。
(二)、突出公益性與社會性，注重發(fā)揮醫(yī)院的區(qū)域衛(wèi)生中心作用我院始終堅持“全心全意為人民健康服務(wù)”的宗旨，牢記使命，依法執(zhí)業(yè)，努力打造技術(shù)領(lǐng)先、設(shè)施先進、功能完善、協(xié)調(diào)發(fā)展的區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)中心。作為域內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)龍頭單位，我院能夠完成本地常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，各科室各專業(yè)每年均積極開展新技術(shù)、新項目，其中XX科、XX科、XX科等專業(yè)均為全市衛(wèi)生領(lǐng)域的優(yōu)勢學科。市醫(yī)學會內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、檢驗、影像等分會均掛靠在我院，主任委員均由我院專家擔任，醫(yī)學會定期邀請省、市和我院專家授課指導，解惑答疑，帶動了基層3衛(wèi)生水平的提升。按照上級醫(yī)改要求，積極做好預約門診服務(wù)、志愿者服務(wù)等工作，采取全成本核算、績效考核等措施，不斷完善內(nèi)部運行機制，細化工作指標，建立了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配機制。以人性化服務(wù)為總抓手，開展了三好一滿意、醫(yī)療服務(wù)萬民評等活動，加強醫(yī)德醫(yī)風教育，進行法律法規(guī)培訓，暢通患者投訴渠道，維護患者權(quán)益，保障患者安全，優(yōu)化患者就醫(yī)流程，執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標準，落實平安醫(yī)院九點要求，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。2017年初，在全市率先開展了“先看病、后付費”試點工作，減輕了患者住院負擔，得到了患者好評。醫(yī)院不斷完善公共衛(wèi)生工作防控體系，建立健全了各類突發(fā)事件和公共衛(wèi)生事件應急預案，使職工的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力得到增強。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突發(fā)性公共事件中，圓滿完成了人員培訓、應急演練和定點救治任務(wù)。成立了民兵抗洪救災醫(yī)療突擊隊、青年志愿者醫(yī)療救護隊，多次承擔了抗洪救災等大型活動的醫(yī)療保健任務(wù)。積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動。
(三)、強化質(zhì)量管理，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和提高醫(yī)院堅持質(zhì)量強院，不斷增強為患者服務(wù)的能力，以等級醫(yī)院評審為契機，進一步強化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。
1、加強基礎(chǔ)質(zhì)量管理，認真落實核心制度。醫(yī)院圍繞基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，認真貫徹落實人員崗位責任制及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。對核心制度進行了細化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊，下發(fā)到各個科室，要求醫(yī)務(wù)人員知曉100%。加強以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，進一步規(guī)范病歷書寫，提高書寫效率及質(zhì)量。2017年質(zhì)控出院病歷XX份，甲級率95%以上。
2、健全質(zhì)量管理組織，及時督導解決問題。醫(yī)院健全了院科兩級質(zhì)量管理組織，每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，每周組織職能科室進行查房，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。醫(yī)務(wù)科、護理部等相關(guān)科室加大督查力度，每月確定一個檢查主題，通過科主任、護士長集體查房等形式，重點針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給科室進行改進，并依據(jù)處罰規(guī)定嚴格獎懲。實行了質(zhì)量月報制度，每月印發(fā)一期《醫(yī)療質(zhì)量簡報》，將醫(yī)療、護理、院感、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入通報內(nèi)容，進行匯總評分和排序，并對質(zhì)量情況進行分析點評，反饋到科室，促進了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。
3、推行患者安全目標管理，確保醫(yī)療安全。各科室嚴格執(zhí)行查對制度，注重手術(shù)安全核查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、危急值報告制度管理，確保手術(shù)、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。實行了臨床科室、職能科室、5醫(yī)院領(lǐng)導三級醫(yī)患糾紛隱患預警，妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件，積極學習法律法規(guī)，增強了醫(yī)務(wù)人員的法律意識、安全意識，近年來未發(fā)生重大醫(yī)療事故。
4、加強業(yè)務(wù)培訓與考核，打造學習型人才隊伍。醫(yī)院每月定期開展院內(nèi)繼續(xù)教育講座，分專業(yè)、分層次、分崗位進行培訓，通過技術(shù)操作比賽、三基三嚴考試、病例討論、病歷評展等形式，檢驗培訓成效，并將結(jié)果與職工的績效工資、晉職晉級、崗位聘用等直接掛鉤，形成了有培訓、有考核、有獎懲、有改進的良性循環(huán)。為鼓勵青年醫(yī)師成長，醫(yī)院與XX醫(yī)學院聯(lián)合舉辦了研究生學習班，目前有XX多名青年職工正在攻讀研究生學歷，使一批中青年骨干成為醫(yī)院發(fā)展的中堅力量，同時，每年選派XX余名人員到北京、上海等醫(yī)院進修學習，帶動了學科水平的提升。近三年來，醫(yī)院獲得國家發(fā)明專利XX項，實用新型專利XX項，XX項成果通過省市級鑒定，獲得市科技進步獎XX項。
5、加強臨床路徑管理試點，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。2017年以來，按照上級要求，結(jié)合醫(yī)院實際，制定了臨床路徑管理制度、獎懲制度和實施流程，率先在部分科室試點臨床路徑管理。全院每個專業(yè)科室至少有X個病種實行了臨床路徑管理，試點病種數(shù)量達到XX個，在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)上，較好的解決了大處方、濫檢查的情形，平均住院日、住院費用等指標逐年下降。
6、加強重點科室管理，確保院感質(zhì)量安全。醫(yī)院高標準建設(shè)了消毒供應中心，實行了集中消毒供應。高標準建設(shè)了手術(shù)室和ICU，分別設(shè)有百級凈化手術(shù)間和獨立負壓病房，并嚴格按照規(guī)范設(shè)臵工作流程。強化手衛(wèi)生管理，全院統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。加強對醫(yī)療廢物的管理，預防了醫(yī)院感染的發(fā)生。對每個科室都制定了考核細則，每周不定期檢查，每季度進行一次全面檢查，以書面形式向科室反饋，提出持續(xù)質(zhì)量改進措施。
7、加強護理管理，改進護理質(zhì)量。多年來，醫(yī)院高度重視護理工作，對護理工作實施目標管理，建立健全了護理管理體系，實行護士崗位責任制和目標管理責任制，落實護理常規(guī)，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)，病人滿意度不斷提高。醫(yī)院建立了護理工作量化考核體系并注重持續(xù)改進，實行了護理聘用人員分層次考核。認真做好優(yōu)質(zhì)護理示范病房創(chuàng)建工作，病區(qū)開展率達到50%以上，XX科等X個病房是市優(yōu)質(zhì)護理示范病房。
8、加強藥事管理，推進臨床合理用藥。建立了以院長為組長的藥事管理與藥物治療學管理委員會，加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，優(yōu)先合理使用基本藥物，開展抗菌藥物臨床應用管理，抗菌藥物品種控制在35種以下，舉辦了多期抗菌藥物合理使用培訓，并加強監(jiān)督指導。按規(guī)定報告不良反應，全面落實質(zhì)量管理與改進制度，提供用藥咨詢服務(wù)，促進臨床合理用藥。積極推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導服務(wù)。
(四)、不斷推進醫(yī)院文化建設(shè)和信息化建設(shè)，提升后勤服務(wù)能力，為發(fā)展提供堅實保障一是積極推進醫(yī)院文化建設(shè)。醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，是醫(yī)院精神凝聚的載體。在醫(yī)院的發(fā)展歷程中，始終秉承著“嚴謹、求精、誠信、奉獻”的醫(yī)院精神，以“全心全意為人民健康服務(wù)”為宗旨，抓管理、重質(zhì)量、強內(nèi)涵、促發(fā)展，醫(yī)院精心設(shè)計了院徽、院標，創(chuàng)作了醫(yī)院院歌，每年都舉辦新春文藝晚會、慶“5.12”護士節(jié)文藝演出、演講比賽、體育比賽、讀書征文等活動，增強了職工凝聚力，提升了醫(yī)院社會形象。2017年來，醫(yī)院職工先后自發(fā)為困難患者捐款3萬余元，在四川地震、玉樹地震、西南干旱等災害發(fā)生后，為災區(qū)捐款近20余萬元，200多名醫(yī)護人員積極報名到前線參與抗震救災，充分展示了醫(yī)院干部職工的良好精神面貌。二是加大院務(wù)公開力度。以職工代表大會為平臺，醫(yī)院的重大決策、重要人事任免、重要項目安排、大額資金使用等事項，均向職工公開。通過院務(wù)公開欄、網(wǎng)站、電子顯示屏、投訴信箱、電話等形式，公開醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)務(wù)人員信息、行業(yè)作風情況，征求患者和職工意見和建議，讓職工都參與到醫(yī)院發(fā)展中來。三是加快醫(yī)院信息化建設(shè)。近年來，我院一直致力于信息化醫(yī)院建設(shè),建立了數(shù)據(jù)傳輸和視頻通話系統(tǒng)。患者進行的一切檢驗、影像結(jié)果，都可實時傳輸?shù)缴霞夅t(yī)院，讓患者得8到上級專家面對面的診療服務(wù)。四是做好財務(wù)后勤保障，營造安全就醫(yī)環(huán)境。建立了“統(tǒng)一領(lǐng)導、集中管理”的財務(wù)工作體制，健全財務(wù)制度，加強價格管理，實行成本核算，降低運行成本，對醫(yī)院各項診療、檢查價格進行公示。做好后勤保障和消防安全工作，水、電、汽、物資供應、餐飲等后勤工作安全、有序、到位，未發(fā)生一例安全責任事故，保障了醫(yī)院工作順利開展。2017年，被評為全省衛(wèi)生系統(tǒng)平安醫(yī)院創(chuàng)建工作示范單位。
三、自評情況及自評中發(fā)現(xiàn)的問題自迎評工作開展以來，我們對照標準查不足，對照先進找差距，在不斷的改進和完善中，我們深切的感受到了迎評工作給醫(yī)院帶來的巨大變化，醫(yī)院的職工隊伍得到錘煉，管理水平得到提高，PDCA循環(huán)原理深入人心，促進了各項工作的全面提升。通過自查和自評，我們認為可以達到二級甲等醫(yī)院評審標準，但是，仍有許多地方存在不足，如部分人員的服務(wù)還不完善、某些制度的落實尚不到位等問題。我們深信，通過這次各位領(lǐng)導和專家的檢查和指導，必將對我院今后的各項工作起到極大的推進作用，為我們持續(xù)改進提供新的強大動力。我們將虛心聽取各位領(lǐng)導和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進。我們將以此為契機，努力建立完善持續(xù)改進的長效機制，持續(xù)改進，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務(wù)，使醫(yī)院各項工作再上一個新臺階。
篇二：
中涉及的章、節(jié)、條、款內(nèi)容。著眼相互學習，注重內(nèi)涵建設(shè)和持續(xù)改進，多措并舉，積極迎評，努力達到以評審促管理、以評審促改革、以評審促建設(shè)、以評審促發(fā)展的目的。三甲評審是挑戰(zhàn)，是考驗，也是機遇，我們借此次評審檢查為契機，查漏補缺，不斷改進醫(yī)院感染管理，持續(xù)改進醫(yī)院感染控制質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，使科室工作效率及醫(yī)院感染管理質(zhì)量進一步提高。為了如期完成三甲評審的各項任務(wù)，提高工作效率，大家反復學習三甲標準中的每一款、每一條，對照——整改——再對照——再整改。三甲評審雖然給每個員工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協(xié)調(diào)全身臟器的功能，增強機體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過三甲評審既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，明確各個部門的各個崗位職責，協(xié)調(diào)各級各單元之間關(guān)系，又能全面提升醫(yī)院在整個醫(yī)療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。醫(yī)院領(lǐng)導班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領(lǐng)導認真研究，周密安排，對照標準，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進，再次評價，研究部署評審準備工作，全院上下掀起了迎接等級醫(yī)院評審努力工作的熱潮。等級醫(yī)院評審我們通過了～當我們品嘗勝利的果實時，回首奮斗的足跡，往事歷歷在目，為迎接三甲醫(yī)院評審，有多少個不眠不休的夜晚，我們共同度過;多少個雙休日，我們在加班的時間表中爭分奪秒;多少條嚴苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數(shù)次;還有多少次模擬檢查、多少次應知應會的考核我們共同迎接著……有太多無法用語言表達的場景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專家組的肯定，檢查中亮點紛呈。評審過去了，雖然辛苦但也收獲了很多。就像歌中唱到的一樣“不經(jīng)歷風雨，怎么見彩虹”院興我榮，院衰我恥。如果醫(yī)院是浩瀚的海洋，那么我們每一個員工就是一點水珠，水珠只有放進大海里，才會不干涸。所以醫(yī)院的明天也就是
我們的未來，醫(yī)院與我們的前途已緊密聯(lián)系在一起，命運掌握在每個員工的手中。我們堅信:任何的收獲都會有代價，任何的代價都會有回報，通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創(chuàng)造醫(yī)院輝煌的明天。
篇三:
三甲醫(yī)院等級評審工作總結(jié)三甲醫(yī)院等級評審工作總結(jié)xx醫(yī)院三甲醫(yī)院等級評審通過了，大家聽到這個消息，無不奔走相告，四年的努力和付出我們得到了回報，我們的付出是值得了，院領(lǐng)導、評審專家、每一個職工都落下了激動的淚水，這淚水凝聚了太多、太多……四年前，我們接到了要進行三甲醫(yī)院等級評審復審的工作，從那一刻開始，我們每一個人的心都緊緊的和醫(yī)院系在了一起。院領(lǐng)導，等級評審辦公室高度重視此項工作。我們開始對照等級評審的細則整理資料，一點一滴。等級評審辦公室經(jīng)常給我們開會，給我們指導，工作做的細致入微。定期對我們進行督導，整改。科室同志也上下一條心，加班加點，從無怨言，
從等級評審的準備過程中我們也學到了很多東西，使科室管理和自身的素質(zhì)都得到了很大的提高。2017年3月我們進行了三甲醫(yī)院的初審工作，評審專家對我們提出了很多寶貴的意見和建議，在隨后的8個月當中，我們認真整改，在復審中取得了很好的成績。xx主任，在三甲醫(yī)院等級評審復審的前一個周末，知道大家辛苦，沒有叫大家來加班，自己一個人來到科室，獨自一人打掃倉庫，一箱箱打印紙，耦合劑她自己搬來搬去，就在第二天xx主任突然感到右上腹部劇烈疼痛，臉色發(fā)白，不能行走，做了彩超檢查，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石嵌頓，急性膽囊炎，按理應該急診外科手術(shù)，可是xx主任堅決不同意，在這三甲醫(yī)院等級評審復審的關(guān)鍵時刻，我不能倒下，就這樣，選擇了保守治療，一輸就是5天，檢查期間，xx主任白天迎檢，只能晚上輸液，經(jīng)常到半夜才輸完液體。我們都(本文來自:WWw.cdfDs.池锝范文網(wǎng):等級醫(yī)院評審工作總結(jié))是愛醫(yī)院的，所以我們無論付出什么都是心甘情愿的，特別是我們的付出得到了回報，我們是幸福的，我們的淚水也是幸福的，是其他人不能體會的。我堅信，只要我們努力，醫(yī)院的明天會更好～
篇四:
縣等級醫(yī)院評審工作的總結(jié)報告縣等級醫(yī)院評審工作的總結(jié)報告xxx縣等級醫(yī)院評審工作的總結(jié)報告xxx市衛(wèi)生局中蒙醫(yī)科:為了進一步完善醫(yī)院管理體制，提高服務(wù)質(zhì)量，遵照中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法與評分標準》，對旗蒙醫(yī)院等級評審工作進行了自查自評工作，現(xiàn)將有關(guān)工作總結(jié)報告如下:中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法與評分標準》，對旗蒙醫(yī)院等級評審工作進行了自查自評工作，現(xiàn)將有關(guān)工作總結(jié)報告如下》要求，完善組織建設(shè)、統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動。使我院的迎評工作有計劃、有措施、有檢查、有落實，有條不紊的進行推進。
(一)、強化評審工作的組織領(lǐng)導，注重全員參與。我院在xx年開展迎評工作以來，在院黨委的領(lǐng)導下，成立評審領(lǐng)導小組，下設(shè)了評審辦公室，負責全院評審工作的組織領(lǐng)導、計劃協(xié)調(diào)、檢查督導、評審申報等工作。制定每階段的工作實施方案，針對評審工作的籌備、開展及專項檢查、核心條款內(nèi)容等先后召開了數(shù)十次與評審相關(guān)的評審領(lǐng)導小組會議。將評審要求細化，逐一落實到分管領(lǐng)導、相關(guān)部門、科室及個人，層層簽訂目標責任書，明確任務(wù)、責任到人。
(二)統(tǒng)一思想，、采取多種形式強化對評審標準的解讀。
1、院科兩級的學習培訓。針對本次評審細則要求，評審辦、醫(yī)療、護理、院感、藥學、后勤、信息等先后組織達50余次的專項培訓，科室定期組織學習并記錄。護理部組織全院護士展開“如何積極參與我院評審工作”為主題的大討論活動。
2、加強溝通學習，強化對評審條款的解讀，約近百人次參加衛(wèi)生廳、中華醫(yī)學會等組織的等級醫(yī)院培訓。赴新醫(yī)一附院、新醫(yī)五附院及克拉瑪依職工醫(yī)院、
徐醫(yī)附院現(xiàn)場進行學習和觀摩評審工作的準備情況。各科室如藥學、感染科、心內(nèi)科、急診科、ICU等針對自身存在的問題，自行聯(lián)系疆內(nèi)醫(yī)院進行學習觀摩，吸取和采納好的經(jīng)驗和做法，推動我院評審工作的持續(xù)改進。
3、評審辦先后編撰X期《評審通訊》及《等級醫(yī)院應知應會手冊》，黨辦下發(fā)《員工手冊》、院感辦編纂《醫(yī)院感染知識百問手冊》等，及時發(fā)布醫(yī)院評審的最新動態(tài)，表揚先進，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出整改意見，落實整改情況。方便全院員工學習了解,促進醫(yī)院評審工作的順利開展。
(三)、統(tǒng)一行動，深入開展院、科兩級的自查自評工作。
1、定期督導，由X位院領(lǐng)導帶隊先后對核心條款存在的問題。臨床路徑及單病種質(zhì)控的開展等進行重點督導，并將督導內(nèi)容以通報形式下發(fā)各部門，限期改進。
2、XX月中旬觀摩克拉瑪依職工醫(yī)院評審后，院黨委及時調(diào)整策略，進行模擬檢查。按照相關(guān)條款內(nèi)容、成立8個督導小組，抽調(diào)XX余名中層干部，提出檢查要求，制作檢查督導手冊，與X月，以多種形式進行督導檢查，XX月中旬參觀新疆五附院的評審準備后，針對XX條核心條款的內(nèi)容，采取多部門參與的網(wǎng)格化檢查方法，對條款中涉及制度合理性及可操作性、制度的培訓及知曉率、制度的落實及達到的效果，進行全方位的評判，查找工作銜接中的漏洞及不足。經(jīng)過三次督導檢查后，全院的迎評氣氛、思想及行動達到了高度的統(tǒng)一。
3、在衛(wèi)生廳評審專家實地檢查后，適時召開《XX醫(yī)院評審工作推進會》重新修訂獎懲辦法，，細化了目標責任書》，3
進行XX次全院性的督導檢查，真正實現(xiàn)了落實到人，全員參與的局面，使我院的評審工作進入了新的層面，對評審工作的理解及實施由應付、應對，轉(zhuǎn)變?yōu)閼?、必須和自覺的去落實、去執(zhí)行。
(四)、不斷改進工作方式，提升醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)
1、定期開展總結(jié)分析，注重團結(jié)協(xié)作，加強工作落實。針對在督導檢查、行政業(yè)務(wù)查房及科室自查等方面提出的問題，通過定期召開領(lǐng)導小組會議、黨政聯(lián)系會議、多部門參與的工作聯(lián)席會議，全院參加的評審工作反饋大會、《工作協(xié)調(diào)單》等對存在問題展開研討，提出解決方案，督導檢查落實情況，提高評審條款的達標率。
2、開展住院患者個案追蹤。實行院-科兩級追蹤，涉及所有的臨床及醫(yī)技科室，及時發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療、護理質(zhì)量及患者安全服務(wù)保障上存在的不合理情況。結(jié)合我院新制定的應急預案及管理制度，對制度的缺失進行修訂，對其合理性、時效性進行驗證，修訂各種醫(yī)療文書達近百種。
3、進行病歷專項整治.抽調(diào)科主任，利用近XX月時間對出科病歷進行全院性的檢查及修改;開展病史書寫、病歷首頁填寫等多項培訓。醫(yī)療督導組對運行病歷進行日查及夜查相結(jié)合方式對近XX份病歷進行檢查。召開病歷點評會，現(xiàn)場點評病歷中出現(xiàn)的問題。積極推行電子病歷，使病歷完成的及時性有了較大的提高。
4、強化醫(yī)院的監(jiān)管，完善了醫(yī)院的監(jiān)管體系，做到“人人有事做，事事有人管”的局面。醫(yī)療、護理、院感、藥事等職能部門，監(jiān)管范圍大，內(nèi)容多，通過反復設(shè)計及修改監(jiān)管表格，我院的各項監(jiān)管表格齊全，監(jiān)管形式多樣，監(jiān)管內(nèi)容充實，使我院B級達標率大幅度提升，受到了評審專家的認可。
5、進行條目檔案建檔管理，各司其職，重在留痕。
(1)、條款建檔數(shù)量來看:評審通訊》及《等級醫(yī)院應知應會手冊》，黨辦下發(fā)《員工手冊》、院感辦編纂《醫(yī)院感染知識百問手冊》等，及時發(fā)布醫(yī)院評審的最新動態(tài)，表揚先進，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出整改意見，落實整改情況。方便全院員工學習了解,促進醫(yī)院評審工作的順利開展。
(三)、統(tǒng)一行動，深入開展院、科兩級的自查自評工作。
1、定期督導，由X位院領(lǐng)導帶隊先后對核心條款存在的問題。臨床路徑及單病種質(zhì)控的開展等進行重點督導，并將督導內(nèi)容以通報形式下發(fā)各部門，限期改進。
2、XX月中旬觀摩克拉瑪依職工醫(yī)院評審后，院黨委及時調(diào)整策略，進行模擬檢查。按照相關(guān)條款內(nèi)容、成立8個督導小組，抽調(diào)XX余名中層干部，提出檢查要求，制作檢查督導手冊，與X月，以多種形式進行督導檢查，XX月中旬參觀新疆五附院的評審準備后，針對XX條核心條款的內(nèi)容，采取多部門參與的網(wǎng)格化檢查方法，對條款中涉及制度合理性及可操作性、制度的培訓及知曉率、制度效果，進行全方位的評判，查找工作銜接中的漏洞及不足。經(jīng)過的落實及達到的三次督導檢查后，全院的迎評氣氛、思想及行動達到了高度的統(tǒng)一。
3、在衛(wèi)生廳評審專家實地檢查后，適時召開《XX醫(yī)院評審工作推進會》重新修訂獎懲辦法，，細化了目標責任書》，進行XX次全院性的督導檢查，真正實現(xiàn)了落實到人，全員參與的局面，使我院的評審工作進入了新的層面，對評審工作的理解及實施由應付、應對，轉(zhuǎn)變?yōu)閼?、必須和自覺的去落實、去執(zhí)行。
(四)、不斷改進工作方式，提升醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)
1、定期開展總結(jié)分析，注重團結(jié)協(xié)作，加強工作落實。針對在督導檢查、行政業(yè)務(wù)查房及科室自查等方面提出的問題，通過定期召開領(lǐng)導小組會議、黨政聯(lián)系會議、多部門參與的工作聯(lián)席會議，全院參加的評審工作反饋大會、《工作協(xié)調(diào)單》等對存在問題展開研討，提出解決方案，督導檢查落實情況，提高評審條款的達標率。
2、開展住院患者個案追蹤。實行院-科兩級追蹤，涉及所有的臨床及醫(yī)技科室，及時發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療、護理質(zhì)量及患者安全服務(wù)保障上存在的不合理情況。結(jié)合我院新制定的應急預案及管理制度，對制度的缺失進行修訂，對其合理性、時效性進行驗證，修訂各種醫(yī)療文書達近百種。
3、進行病歷專項整治.抽調(diào)科主任，利用近XX月時間對出科病歷進行全院性的檢查及修改;開展病史書寫、病歷首頁填寫等多項培訓。醫(yī)療督導組對運行病歷進行日查及夜查相結(jié)合方式對近XX份病歷進行檢查。召開病歷點評會，現(xiàn)場點評病歷中出現(xiàn)的問題。積極推行電子病歷，使病歷完成的及時性有了較大的提高。
4、強化醫(yī)院的監(jiān)管，完善了醫(yī)院的監(jiān)管體系，做到“人人有事做，事事有人管”的局面。醫(yī)療、護理、院感、藥事等職能部門，監(jiān)管范圍大，內(nèi)容多，通過反復設(shè)計及修改監(jiān)管表格，我院的各項監(jiān)管表格齊全，監(jiān)管形式多樣，監(jiān)管內(nèi)容充實，使我院B級達標率大幅度提升，受到了評審專家的認可。
5、進行條目檔案建檔管理，各司其職，重在留痕。
(1)、條款建檔數(shù)量來看》，及時通報結(jié)果限期整改，納入醫(yī)院績效考核，受到了評審專家的認可。
3、醫(yī)技管理方面:
(1)、建立及完善了質(zhì)量管理體系，制定了質(zhì)量管理手冊、程序文件及較為規(guī)范的作業(yè)指導書，所開展的項目能夠滿足臨床診療的需要。
(2)職能部門的監(jiān)管到位，科室人員依從性較好，各項評審條款落實到位，補充及完善了各項服務(wù)措施，改進服務(wù)態(tài)度。
(3)積極參與臨床病例討論、臨床用血評價、臨床危急值的隨訪、疑難病例的隨訪等工作，得到專家的認可。
4、藥事和藥物使用管理方面
(1)、積極推進我院“處方點評”“抗菌藥物應用監(jiān)測”“合理用藥評價”的深入化。規(guī)范特殊管理藥品及藥品不良事件上報，開展藥品安全信息警戒工作。
(2)、加強藥學服務(wù)理念，采取大窗口、多單元發(fā)藥模式。積極開展藥物咨詢與用藥指導工作，建立病人意見有效反饋機制。
(3)、促進臨床藥師制工作的開展。提高藥品供應、使用環(huán)節(jié)中的質(zhì)量管理工作，確保藥品質(zhì)量安全。建立實施質(zhì)量控制路徑模式與工作質(zhì)量考核評價體系。、
(4)認真落實好抗菌藥物專項整治活動，我院抗菌藥物各項監(jiān)控指標趨勢發(fā)展良好。
5、醫(yī)院感染管理方面
(1)、完善和補充了醫(yī)院感染管理制度、職責，操作規(guī)程及工作流程，規(guī)范了各科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標準，對XXXXX重點科室和XXXXX個重點部位進行院科兩級的督導檢查，將考核結(jié)果納入科室質(zhì)量績效。、開展了各類監(jiān)測活動，通過制定工作方案、總結(jié)、
(2)評價、反饋干預使其管理規(guī)范化。加強對高風險環(huán)節(jié)評估、分析。
(3)與藥劑科、檢驗科合作開展目標性監(jiān)測、多重耐藥菌管理防控落實到位，多部門聯(lián)動，并積極開展現(xiàn)患率調(diào)查。
(4)全面開展了培訓工作，制定院感知識培訓實施方案和培訓大綱，將培訓、考核納入常態(tài)化管理，落實到位，效果良好。、醫(yī)院三級感染防控體系健全，院領(lǐng)導重視，監(jiān)管到位，科室感控小組履
(5)行職責，兩級質(zhì)控工作良好。
(6)手衛(wèi)生設(shè)施、防護用品配置齊全，資質(zhì)合格，手衛(wèi)生依從性較高，正確率高，抽考XXXXX醫(yī)藥護技人員參加的手衛(wèi)生規(guī)8范與感染流行與暴發(fā)考核知曉率100%。(7)醫(yī)療廢物管理處置規(guī)范，標準預防到位。
(8)專家提出表揚的科室:
XXXX科。
6、護理管理方面
(1)主管領(lǐng)導與各科護士長簽訂了責任書，將條款落實分解到人。組織全院護理人員培訓共計14次。加強督導檢查力度，除每月一次護理質(zhì)控檢查外，共組織護理專項督導檢查XXX次，對各類問題做到及時追蹤、及時整改。
(2)健全護理管理組織體系，修改完善了XXXX余項各種規(guī)章制度、工作流程及質(zhì)量監(jiān)控標準，并組織實施，核心條款監(jiān)管到位。
(3)加強護理應急管理工作，建立了全院緊急情況下護理人力資源庫，保障重點時段和重點環(huán)節(jié)的護理人員配置。建立了“制定演練計劃-實施演練-總結(jié)分析-落實改進”的工作機制，有效提高了護理人員的應急處置能力。
(4)健全各級護理質(zhì)量管理組織，實行護理部-科護士長-病區(qū)護士長三級護理質(zhì)控，病區(qū)設(shè)立護理質(zhì)控小組的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，形成了“追蹤檢查-分析反饋-整改落實”的良好工作機制,做到持續(xù)改進護理管理質(zhì)量。
(5)加強護理安全管理，建立護理安全質(zhì)控手冊，修訂完善了正確識別患者身份、用藥安全、預防患者跌倒/墜床及皮膚壓瘡等方面的護理管理制度，統(tǒng)一各類安全標識，對重點環(huán)節(jié)加強監(jiān)管，針對薄弱環(huán)節(jié)及時進行整改，使全院護理人員度、規(guī)定及措施的執(zhí)行率明顯提高，保證了患者的安全。對各項安全制
(6)全院100%臨床科室開展了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作，實施了責任制9整體護理模式，各科開展了有?？铺厣淖o理服務(wù)，拓展了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵，使全院護理工作滿意度提高至95.9%。(7)進一步強化護理核心制度、護理理論、技術(shù)操作培訓與考核，重視護士崗前培訓、在職培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育，護理人員對核心制度、工作流程、崗位職責、護理常規(guī)等知曉率有了很大提高，各項制度、操作規(guī)范執(zhí)行率較高。
(8)加強特殊護理單元的管理，完善了XXXX室等特殊護理崗位人員準入制度及培訓計劃，重新修訂了?？瀑|(zhì)控標準及工作制度、工作流程、操作常規(guī)，加強監(jiān)管力度，提高了重點?？谱o理水平。
(9)評審專家對XXX科等護理單元在護理管理、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、基礎(chǔ)護理、人員培訓等方面提出了表揚。
7、醫(yī)院信息化建設(shè)方面，
(1)完善了各項制度及應急預案。新建了信息中心機房，投入了XXX萬元進行了機房建設(shè)，保障了數(shù)據(jù)存儲的安全性及可獲性;
(2)在XXX實施以來。我院在半年時間里在完善以財務(wù)管理為核心的計費系統(tǒng)(HIS)的同時，逐步完成了以臨床信息系統(tǒng)(CIS)為中心的醫(yī)生工作站、電子病歷、臨床路徑、合理用藥、醫(yī)學影像傳輸系統(tǒng)(PACS)、醫(yī)學文獻圖書數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)、門診“一卡通”、臨床實驗室系統(tǒng)(LIS)。而院內(nèi)感染系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、重癥監(jiān)護系統(tǒng)、處方點評及抗菌藥物監(jiān)測系統(tǒng)已進入招標采購，計劃于XXX年可實施完畢。護理移動查房(PDA)、移動心電監(jiān)護系統(tǒng)、病理信息系統(tǒng)、全成本核算系統(tǒng)等已列10入整體規(guī)劃。
(3)、建立了信息科與多部門溝通協(xié)調(diào)機制，設(shè)立“信息聯(lián)絡(luò)員”，加強了信息科與各科室間的溝通與協(xié)調(diào)。
8、財務(wù)與價格管理
(1)、嚴格執(zhí)行新《醫(yī)院會計制度》和新《醫(yī)院財務(wù)制度》，強化財務(wù)管理，合理組織醫(yī)院收入、支出，使醫(yī)院的各項收支行為得到有效控制和監(jiān)督。
(2)、建立健全財務(wù)管理各項工作制度，完善醫(yī)院預算、決算管理規(guī)定，進一步完善醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理制度、內(nèi)部審計制度。
(3)經(jīng)過努力財務(wù)及審計科條款中XXX個D經(jīng)專家評價后達B，XXXX個C評價后達A。
9、后勤保障管理:
(1)健全了后勤保障支持體系，建立服務(wù)卡制度及物資的下收下送，基本滿足臨床一線保障需求。
(2)病區(qū)內(nèi)外環(huán)境整潔，院區(qū)整潔，綠化到位，院區(qū)綠化面積達到XXX?，地坪硬化面積約XXX?，
(3)食堂現(xiàn)。場管理規(guī)范，設(shè)施完備，食品留樣等安全制度健全并得到有效執(zhí)行。
(4)物資庫房專人管理，應急物資和常規(guī)物資庫存，分類明確，物資碼放較規(guī)范，實行臨床物資下送制度。對大型設(shè)備環(huán)境做到定期的自查、監(jiān)測及整改。(5)
(6)計量設(shè)備的監(jiān)測管理到位，保證在用醫(yī)療計量器具的安全使用，維修技術(shù)人員定期下科室巡回檢查，保證急救設(shè)備完好率達XXXX。(7)完善了視頻監(jiān)控系統(tǒng)，建立完整的全院安全網(wǎng)絡(luò)信息庫和設(shè)備設(shè)施清單。(8)規(guī)范了醫(yī)療廢物及污水處理的管理，嚴格培訓，持證上崗，加強監(jiān)管。
三、存在問題XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
四、持續(xù)整改，促進醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)場評審工作結(jié)束后，醫(yī)院正式進入了等級評審的鞏固提高階段，在這個階段我們將面臨更加嚴峻考驗，全院干部職工一定要繼續(xù)保持謙虛謹慎的工作作風，凝心聚力，真抓實干，針對本次專家提出的問題，醫(yī)院將進入新一輪的持續(xù)改進，制定切實可行的整改措施，持續(xù)促進醫(yī)院各項工作全面達標。
(一)、醫(yī)院管理方面:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
(二)、醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進方面:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
(三)護理管理方面:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
(四)醫(yī)院感染管理方面:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXX
(五)信息系統(tǒng)建設(shè)方面:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
(六)后勤管理方面:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX12
(七)財務(wù)物價方面:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
(八)藥事管理方面
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
(九)、醫(yī)技方面:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
(十)根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的需要，我院會積極開展臨床實驗室、尸檢項目、核醫(yī)學、放射治療等項目。將按照評審標準高起點、嚴要求，建立健全規(guī)章制度。同志們，評審工作是一項復雜的、高難度的系統(tǒng)工程，評審不是目的，而是一種手段，利用評審促進我院醫(yī)療質(zhì)量、?？平ㄔO(shè)、服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進，它所倡導的“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的原則，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心的管理理念，都將是我院今后的行為準則。舊的一頁已經(jīng)翻過，新一輪的整改即將開始，評審工作只是做了一個階段的總結(jié)，我院在全院職工的共同努力下取得了階段性的勝利。目前面臨的是保障評審過后，醫(yī)療質(zhì)量與安全沒有大的滑坡，已建立的體系需要不斷的充實及完善，醫(yī)院真正形成長效的可持續(xù)性的機制，還有更多的問題需要我們不斷的去發(fā)現(xiàn)、去改進。評審的順利通過源于大家的齊心協(xié)力，醫(yī)院的發(fā)展更需要大家的同舟共濟。