一、醫(yī)院管理（228?分）?項?目?內?容?評?審?標?準?分值?檢?查?方?法?判?定??結?果?扣分?得分?扣分原因?
（一）?科?室?設?置?(10?分)
1.職能科室：設辦公室、醫(yī)務科、質控科、院感科、門診辦、護理部、人事科、財務科、總務科、信息科等。查人事資料和職工花名冊。
①標準中所列科室齊全，每缺一科扣1分；
②科室主任配備齊全，每缺一科扣0.5分。?
2.臨床科室:一級臨床科室：急診科、內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中醫(yī)科、麻醉科、皮膚科、?感染科、重癥醫(yī)學科、預防保健科。二級臨床科室：內科：應有4個以上?？?，設消化、心血管、呼吸、血液等。外科：應設3個以上?？疲O普外、泌尿外科、骨科等。婦產科：設婦科、產科。兒科：設兒內科、新生兒科。同上。一級科室每缺一科扣1?分；二級科室缺科扣0.5?分。?
3.院級重點?？疲喝簯?個以上重點專?科，每個重點?？凭哂?0張以上床位數(shù)和必要的醫(yī)療設備。1.5?同上。每缺一個重點?？瓶??分；每科?床位數(shù)少于20?張?扣0.5?分。
4.醫(yī)技科室:設藥劑科、檢驗科、輸血科（血?庫）、病理科、影像科、?理療（可與康復科?合設）、手術室、消毒供應室、內窺鏡室、?營養(yǎng)室、超聲、?心電圖等。?同上。每缺一科扣0.2分。?
5.其他科室：圖書館（室）、病案統(tǒng)?計室。0.5同上。每缺一室扣0.5分。2項目內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因?????
（二）?人?力?資?源?(20?分)?
1.醫(yī)院實際開放床位數(shù)與編制床位數(shù)保持?一?致。查資料。超過10%扣0.5分，超過20%不得分。?
2.病床與工作人員?之比≥1:1.3-1.5；床位與病床護士之比≥1：0.43。聽匯報、查資料。了解：人員編制、人員學歷、資歷、專業(yè)年限、技術職務、職稱任命、人員編制。?病床與工作人員之比每低0.1扣2分，床護比低0.01扣1?分。?
3.衛(wèi)技人員占全院職工總數(shù)的75%，護理人員占衛(wèi)技人員的50%。（不含非護理崗位上?有護?理職稱人員)同上。衛(wèi)生技術人員比例每低一個百分點分點扣2分；護理人員比例每低1個百分點扣2分。?
4.一級科室和重點?？茖W科帶頭人、科主任必須是副主任醫(yī)師或以上醫(yī)師擔任；二級科室主任應是主治以上醫(yī)師擔任。加強重點學科建設和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。查看相關文件、證書。一級科室、重點科室主任不是副主任醫(yī)師以上一科扣1分；??
二級科室主任不是主治醫(yī)師以上一科扣1分；無學科帶頭人選拔和激勵機制?扣1?分。?
5.衛(wèi)技人員的梯隊建設結構合理。查資料了解衛(wèi)生技術人員梯隊建設情況。抽查2一3個科室了解各類衛(wèi)技人員的結構比例是否合理，形成梯隊。原則上要求：高級、中級、初級醫(yī)師結構比例合理結構。各類衛(wèi)技人員結構比例不合理扣1分。?
6.建立醫(yī)師定期考核制度并落實。查醫(yī)師定期考核檔案。未開展扣2分。?
7.醫(yī)院領導、各職能科室負責人接受相關管理知識培訓。查閱相關資料。了解醫(yī)院領導、職能科室負責人的職業(yè)化管理培訓情況。每人每年至少參加醫(yī)院管理培訓不少24?個學時。（查培訓證書、學分證、培訓記錄）職業(yè)化管理培訓達不到要求，每1人扣1分。項目內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因?????
（三）?依?法?執(zhí)?業(yè)?(20?分)
?1.嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)。?
①?醫(yī)院應依據(jù)法律法規(guī)制訂相應的?制度、規(guī)范、規(guī)章等實施文件和組織?培訓計劃。重點是：《醫(yī)療機構管理?條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《母嬰保護法》、《侵權責任法》等。
②提供法律法規(guī)督促檢查的記錄和整改措施。
③檢查法律法規(guī)執(zhí)行情況。
④?組織現(xiàn)場考試考核。
（抽查醫(yī)務人員10名）?
①無相應的制度、規(guī)范等文件扣1分。
②培訓率低于80%扣1分。
③無督促檢查執(zhí)行記錄扣1分。
④考試考核有1人不合格扣1分。
⑤有較嚴重違法行為者，此項不得分。?
2.按《醫(yī)療機構管理條例》的規(guī)定，《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》合法、有效，按時校驗；法人、床位數(shù)、診療科目等注冊事項發(fā)生變化應及時變更。核驗《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》及其診?療科目。?
①?診療科目與執(zhí)業(yè)許可證不符，發(fā)現(xiàn)一個不符該科立即停業(yè)并扣4?分。
②未及時變更注冊扣2分。?
3.衛(wèi)生技術人員實施執(zhí)業(yè)資格準入管理，嚴格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)?醫(yī)師法》、《護士條例》等法?規(guī)?，F(xiàn)場考核。抽查2?一3個科室醫(yī)務人員，查驗執(zhí)業(yè)資格證及執(zhí)業(yè)證，校驗?其執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍，了解有無違法執(zhí)業(yè)行為。衛(wèi)生技術人員無執(zhí)業(yè)證，發(fā)現(xiàn)1人扣3分，如有超范圍執(zhí)業(yè)，1人扣5分。?
4.醫(yī)院每年有法律、法規(guī)培訓計劃，每年不少于兩次組織全院人員培訓并有記錄。考核醫(yī)院領導班子、職能處室負責人、部分科主任、護士長（15人），了解對醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章知識的知曉情況。少1次培訓記錄扣1分，有1人不及格扣1分。?
?（四）?組?織?機?構?和?管?理?(20?分)?
1.醫(yī)院有健全的科學管理體系，有一個結構合理、分工明確、團結合作的領導班子。各職能部門應配備專職管理干部負責管理。提供醫(yī)院組織架構模式圖與領導班子成員名單；提供職能科室人員名單、工作計劃和工作總結。醫(yī)院無組織架構模式扣1分；領導班子分工不明確扣1分；職能科室無計劃、無總結一科扣1分。?
2.醫(yī)院有年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并做好執(zhí)行計劃的檢查、考核、評價工作。查年度工作規(guī)劃中長期發(fā)展規(guī)劃文件。?
①無年度計劃扣1分，無中長期規(guī)劃扣1分；
②年度計劃落實不好扣1分。?
3.醫(yī)院有完整的規(guī)章制度和各類人員崗位職責，職工熟悉本職工作。查醫(yī)院管理的各項規(guī)章制度和崗位責任制。無相關規(guī)章制度缺一項扣1分，抽考3名科室領導，有1人不了解本崗位職責扣1分。項目內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因（四）組織機構和管理(20分)?
4.實行院長負責制，建立科學決策機制，“三重一大”事項經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。院領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。?
①查閱醫(yī)院院長任期目標責任制文件；
②了解院長目標責任制的實施情?況，對“三重一大”事項（重大事項?決策、重要人事任免、重要項目安排、大額度資金使用情況）有無集體討論；
③了解院領導深入科室、現(xiàn)場辦公、查房情況；
④院長任期目標責任制的實施情況。?
①無院長目標責任制扣1?分；
②院長從事管理時間少于三分之二扣1?分；
③重大事項未經(jīng)集體討論扣3?分。?
1.建立會議制度、行政查房制度。會議制度：院務會、行政辦公會、中層干部會、職工代表大會等。行政查房制度：醫(yī)療護理質量、醫(yī)療安全隱患、安全保衛(wèi)工作、后勤保障等（每月查房一次)。查會議記錄及其落實情況。查行政查房記錄及發(fā)現(xiàn)問題的整改措施及落實情況。?缺1項會議制度扣1分，會議決議不落實1?項扣0.5分；行政查房缺1項紀錄扣1分，發(fā)現(xiàn)問題無整改?措施或落實不好扣1分。??
2.醫(yī)院成立職代會，有民主管理制度，行使民主權力。查職代會相關資料和醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理、行風廉政建設等公開情況。未成立職代會扣0.5分，未對重大事項實行民主決策扣1分，內容不符流于形式扣1?分。?
3.全面?推行院務公開工作，及時、準確向衛(wèi)生行政部門上報院務公開和服務數(shù)據(jù)，有院?務公開制度和公示欄，定期公開。開展病人、職工對院務的滿意度調查。查相關資料、衛(wèi)生行政部門的記錄和衛(wèi)生統(tǒng)計信息次資料，現(xiàn)場查看公示欄。未按要求向衛(wèi)生行政衛(wèi)生部門上報開展情況和數(shù)據(jù)扣2分，上報不及時、不準確扣1分，無公示欄扣1分。未開展?jié)M意度調查扣1分。
（五）?應?急?管??理?(15?分)?
1.有突發(fā)事件（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故、醫(yī)院內部突發(fā)事件）應急預案并組織演練。查醫(yī)院有無突發(fā)公共事件、災害事故應急處理預案（含應急隊伍組織、應急設備、藥品、通訊、接納成批傷病員的預備方案），并組織演練方案，活動記錄。無突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故處理預案或不完備扣5分；無組織演練扣2分；發(fā)現(xiàn)院內重大事件處理不及時1次扣3分。
2.承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故緊急醫(yī)療救治任務。參加本地區(qū)急救醫(yī)療網(wǎng)，能承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療任務。（查記錄、查詢?屬地衛(wèi)生主?管部門）參加急救任務不得力，造成不良影響1次扣3分。?
3.建立傳染病應急管理相關制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播，建立傳染病應急值班制度。查資料和記錄。無制度或制度未落實扣2分。項目內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因?
（六）?信?息?管?理?(23)?
1.醫(yī)院信息化建設規(guī)劃和專職管理人員、經(jīng)費保障、規(guī)章制度和操作規(guī)程。
①檢查醫(yī)院信息化建設規(guī)劃、年度計劃和預算；
②建立專職管理人員和崗位職責；
③制定醫(yī)院網(wǎng)絡和計算機使用管理制度和操作規(guī)程。無規(guī)劃扣0.5分，無預算扣0.5分，無專職管理人員和崗位職責扣0.5分，無規(guī)章制度和操作規(guī)程扣0.5。?
2.根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)?基本功能規(guī)范》的規(guī)定，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。信?息系統(tǒng)能及時、準確、收集、整理、分析和反饋有關醫(yī)院管理和臨床信息。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能?規(guī)范》的規(guī)定進行檢查。了解信息網(wǎng)絡是否健全，是否滿足醫(yī)院管理、臨床、護理、醫(yī)技等部門的需求。信息分析和反饋是動態(tài)的，與時俱進的。醫(yī)院未建信息網(wǎng)絡不得分，不完善根據(jù)情況適當扣分；不能滿足管理臨床、護理、醫(yī)技等部門需要扣?2?分。
1.嚴格執(zhí)行信息化的安全和保?密制度，保障系統(tǒng)安全，保護患者隱私。
①檢查是否系統(tǒng)安全、數(shù)據(jù)安全及應急措施；
②檢查信息系統(tǒng)主機房各項安全措施情況；
③是否有防病毒、防火墻、入侵監(jiān)測等軟件或硬件設備；
④是否有數(shù)據(jù)備份、服務器備份和網(wǎng)絡線路備份措施；
⑤是否有應急措施；
⑥是否實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，是否有管理人員授權機制。
①沒有獨立的主機房扣1分；
②沒有應急措施扣1分；
③沒有防病毒、防火墻、入侵監(jiān)測等軟件或硬件設備扣0.5?分；
④沒有數(shù)據(jù)備份、服務器備份和網(wǎng)絡線路備份措施扣0.5?分；
⑤未實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理扣0.5分；
⑥沒有管理人員授權機制扣0.5?分。各項措施不完善適當扣分。
1.圖書館（室）管理規(guī)范、符合要求。現(xiàn)場考核、檢查。無制度扣1分，服務不規(guī)范扣1?分。?
2.建立病案并落實病案管理制度，病案按衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳規(guī)定進行管理。按國家和省病歷書寫規(guī)范要求進行檢查。
檢查要點：①有病案管理委員會，定期研究管理工作；
②病案首頁要完整無缺項；
③規(guī)范使用ICD編碼；
④登記及索引完備；
⑤首頁診斷和手術操作名稱規(guī)范；
⑥有病案質量檢查制度并做好質控記錄。要點中有一條達不到扣1?分。項目內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因?
（七）?信?息?管?理?(23)?
1.統(tǒng)計室管理。各種統(tǒng)計、編碼必須采用國家和部頒標準，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生廳的報表制度。①醫(yī)院統(tǒng)計人員必須具有國家認可的上崗證；
②準確、及時、全面完成各項規(guī)定報表；
③必須用病案首頁統(tǒng)計原始資料,保證統(tǒng)計數(shù)據(jù)質量；
④主要診斷選擇、ICD?編碼，手術操作編碼、診斷符合情況，確定要準確，各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)錄入計算機操作無誤；
⑤從計算機網(wǎng)絡通過掛號、收費，收集統(tǒng)計、各醫(yī)師門診工作量及工時數(shù)；
⑥有健全的職能科及臨床科室反饋信息的制度。定期向醫(yī)院領導報送統(tǒng)計報表信息；
⑦每年度編篡《年度?統(tǒng)計資料匯編》。匯編收集內容豐富，有重點、有對比、有分析，同時運用文字、表格、圖形形式表現(xiàn)；
⑧有健全的統(tǒng)計臺帳,住院死亡病人一覽表,住院搶救危重病人一覽表,住院手術病人一覽表為必備臺帳。要點1、6、8?達不到扣0.5?分；要點2?達不到扣1.5?分；要點3、5、7達不到扣1分；要點4達不到扣0.5分。7.建立電子病歷及合理用計算機系統(tǒng)，有電?子病歷書寫及管理規(guī)范，符合衛(wèi)生部《電子?病歷基本規(guī)范》（2010）。查看醫(yī)院計算機系統(tǒng)，抽查10?份電?子病歷。無電子病歷扣6?分，不符合衛(wèi)生部標準要求扣2?分，有一份電子病歷未按規(guī)范書寫扣1?分。
（八）?財?務?管?理?(25?分)?
1.醫(yī)院設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。醫(yī)院的一切財務收支、?核算必須納入財務部門統(tǒng)一管理。查核醫(yī)院財務科（處）人員崗位設置是否合理，有無健全的工作制度，崗位責任、分工合理、職責明確。醫(yī)院有無一切收入歸財務科統(tǒng)一管理。無工作制度、工作人員分工不合理、職責不明確扣2分；醫(yī)院一切收入未歸財務科管理不得分。2.按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》及國家有關規(guī)定、設置會計科目，建立帳簿、進行會計核算、編制會計報表及債權債務的核算。4查資料、憑證、帳表，了解醫(yī)院財務工作是否落實。要點：①會計科目設置是否符合規(guī)定，會計帳簿、會計報表是否符合規(guī)定；②收支標準有無制度要求；③銀行存款、現(xiàn)金按規(guī)定管理、空白支票不出門；④帳務處理合法，不弄虛作假。發(fā)現(xiàn)弄虛作假不得分，每違反一個要點扣1?分。
3按照《預算法》和財政部門預算管理的有?關規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預算，并嚴格執(zhí)行預算。查核醫(yī)院前一年的財務預算、了解是否嚴格執(zhí)行預算。無財務預算，用款無計劃扣2分。7項目內容評審準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因??（八）?財?務?管?理?(25?分)?
4.醫(yī)院建立財務管理和內部稽核、內部控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。查核醫(yī)院前一年的財務決算、財務分析報告；查醫(yī)院成本核算工作方案與實施效果。不符合要求扣2?分。
5.建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制。查資料了解重大項目報批程序。重大項目、大額資金使用審批程序不到位扣2分。?
6.建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度。查醫(yī)院有無獎金分配方案和綜合目標管理考核制度及實施情況。無分配方案、違反規(guī)定扣1分，不按分配方案分發(fā)獎金扣2分。
7.醫(yī)療服務收費合理，無亂收費、另立收費?項目等。查門診處方、病歷，住院患者出院收費單（抽查20?份病歷）發(fā)現(xiàn)1例亂收費扣5分。
8.醫(yī)院配備專職物價管理員，嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準，定期組織檢查。常用醫(yī)療服務項目明碼標價，設立門診、住院價格信息查詢電腦，實行一日清單制提供查詢。查看資料與實地考察。未配備專職人員扣1分；未明碼標價扣1分；未設立價格信息查詢扣1分。
（九）?醫(yī)?療?設?備?管?理?(15?分)
1.有適宜的醫(yī)療儀器設備管理保障組織、規(guī)章制度與人員職責。設備科工作制度是否健全，工程人員崗位職責是否明確。組織、制度不落實扣1分，工作職責不到位扣1分。
2.建立健全?設備、設施論證、招標、采購、?保養(yǎng)、維修、更新和應用分析制度。查核3?一5?件（100萬元以上）設備運行分析文件擋案、成本分析的資料、報表、報告。查維修記錄。了解使用、維修、保養(yǎng)情況。大型設備管理不到位，使用、維修、保養(yǎng)不好，一件扣2分。
3.按照《大型醫(yī)用設備配置管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設備。抽查前二年購入100萬元以上設備的擋案，了解配置情況是否合理。購置大型設備無可行性論證和專項報批扣2分。
4.有保障設備于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，急救生命支持系統(tǒng)設備保持待用狀態(tài)，建立全院應急調配機制。?重點查急救系統(tǒng)醫(yī)療設備完好狀態(tài)及使用情況?，F(xiàn)場發(fā)現(xiàn)有急救設備使用不靈或損壞情況扣2分。項目內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因
（十）?總?務?管?理?(20?分)
1.有后勤保障管理組織，規(guī)章制度和人員崗位職責。后勤保障服務能堅持以病人為中心的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。水、氣、電、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行。有節(jié)能評估方案和效果。
①了解后勤為臨床服務的工作制度與執(zhí)行情況，是否做到三通（水通、氣通、電通），不發(fā)生三漏（漏水、漏電、漏氣）；
②查后勤員工的質量安全教育情況；
③救護車配備齊全、保證醫(yī)療、搶救轉送病人的需要；
④洗衣管理符合規(guī)范要求，工衣和病衣、傳染病人衣服分開洗滌，防止交叉感染。檢查項目有一項達不到扣0.5分，無節(jié)能評估方案和效果評估扣1分。
1.物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度?，F(xiàn)場考察，了解情況。物資管理不健全，缺1?項扣1分。
2.專人負責接送病人檢查、送標本、送物品、送藥、物資領取及運送、財務結算等工作。聽匯報及現(xiàn)場考察。了解后勤或臨床支持中心的工作情況。未建立后勤保障系統(tǒng)或臨床支持中心扣2分；不建全扣1分。
3為員工提供餐飲服務，配合營養(yǎng)室為患者提供營養(yǎng)配餐和治療飲食制作服務，滿足患者治療需要，保證飲食衛(wèi)生安全。治療飲食須按照營養(yǎng)醫(yī)師制訂食譜制作，并接受營養(yǎng)科監(jiān)督、指導。住院病人就餐率≥70%，治療膳食就餐率≥80%，患者滿意率為≥80%。
①現(xiàn)場調查了?解營養(yǎng)食堂開展營養(yǎng)?治療飲食種類及質量情況；
②現(xiàn)場了解營養(yǎng)科（室）介入監(jiān)督指導情況，查營養(yǎng)科（室）監(jiān)督登記臺賬及信息反饋結果記錄；
③職工及病人食堂的食品衛(wèi)生安全等是否符合要求；
④查登記本及問卷調查。?治療飲食種類不能滿足臨床需要、制作質量不符合要求扣2?分；營養(yǎng)科的監(jiān)督結果未引起醫(yī)院有關職能部門重視、沒有及時有效處理扣2分；質量控制管理和監(jiān)控措施未達標，每項扣1分；一項不符合國家食品安全法不得分。
4.醫(yī)療廢物和污水處理符合國家規(guī)定。查醫(yī)療廢物處理是否符合《醫(yī)療廢物管理條例》，污水處理是否符合環(huán)保部門、疾控部門要求。查環(huán)保、疾控?部門定期檢測的相關資料。污水處理達不到要求扣3?分，污物處理達不到要求扣3分。
5.安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設備、設施滿足要求。?查資料了解安全保衛(wèi)組織及相關制度是否健全。組織不健全、制度不落實扣2分。
6.醫(yī)院環(huán)境整齊、安靜、安全,綠化、清潔衛(wèi)生好，有衛(wèi)生檢查、評比制度，有專人負責。重點檢查：
①院內無亂搭、亂建、亂堆放雜物；車輛、自行車按規(guī)定停放；
②院區(qū)內標志清晰，病區(qū)內設有安靜、禁煙的標志。有嚴格的探視制度；
③醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生，綠化占地面積30%以上。有一項達不到扣1分。
7.各類工勤人員要接受勞動部門或專業(yè)協(xié)會相關知識培訓。抽查10名工勤人員的相關知識培訓證書。無培訓證書者每一人扣0.5分。項目內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因
（十）積極推進公立醫(yī)院改試點，維護公立醫(yī)院的公益性?質?(60?分)?按照《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》和我局有關文件要求，制定公立醫(yī)院改革單項試點的實施意見，選擇不少于10?項開展試點，試點工作中規(guī)范服務、院務公開、績效?考核、優(yōu)質護理服務、預約診療、志愿者服?務、出院病人隨訪、臨床路徑實施、新農合病人優(yōu)惠治療、遠程醫(yī)療會診十項措施必須開展。20分查資料和現(xiàn)場審核未制定實施意見但開展過單項試點的扣10分；未制定實施意見，也未開展過單項試點的扣20分；制定實?施意見，未啟動試點的扣15?分；10個項目中每少實施1?項扣3?分，扣?完為止。按照《德州市醫(yī)院管理“提高水平打造高地”實施?方案》和領導小組有關文件要求積極開展醫(yī)院管理“提高水平打造高地”活動?20分查資料和現(xiàn)場審核醫(yī)療機構按照《德州市醫(yī)院管理“提高水平打造高地”實施方案》和有關文件要求，成立院長為組長領導小組，制定詳細的實施方案、活動配檔表，制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃并及時上報工作進展信息。查閱文件和相關資料，未成立領導組織和制定實施方案、配檔表扣5分；未按時上報醫(yī)院管理“提高水平打造高地”活動信息扣5分；制定實施方案，未開展工作的扣5分。參加、組織有關“雙?高”活動?的各項培訓，查看有關資料，未制定培訓計劃扣5分。無故不參加市衛(wèi)生局組織的培訓扣5?分.提問不同專業(yè)人員，培訓效果不明顯，酌情扣分。承擔傳?染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務和執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度情況10分查資料和現(xiàn)場審核有傳染病管理制度，門診實行傳染病預檢、分診制度，設有傳染病房，1項不達標扣2分。傳染病報告制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)一處法定傳染病報告不及時扣2分。積極參與?“衛(wèi)生強基工程”，提升基層醫(yī)療機構的服務能力10分查看工作記錄完成衛(wèi)生強基工程、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農、對口支援、組派醫(yī)療隊等政府指令性任務和為大型社會公益性活動提供醫(yī)療保障，1項未開展扣2?分。10?
一、醫(yī)療質量管理（260?分）項目內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因??
(一)?醫(yī)?療?管?理?（45?分）
1.醫(yī)療質量管理體系聽匯報、查計劃、實施方案查核有關資?料：要點①到④項中，有１項達不到扣0.5?分。?7?6建立院、科二級質量管理體系，院長作為醫(yī)療質量管理第一責任人，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室的質量管理工作。
①了解院、科二級質量管理體系及質控網(wǎng)?絡組織情況，醫(yī)務科、質控科、護理部的組織及人員配備情況，工作制度，互相配合情況。
②業(yè)務院長對醫(yī)院醫(yī)療質量管理?工作是否熟悉、重視。是否有定期或不定期召開相關會議研究醫(yī)療質量、醫(yī)療安全等問題。有無定期到臨床檢查、督促、處?理醫(yī)療質量相關重大問題（查?會議記錄）
③發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時，院長有無參與指導處理。（查記錄）④抽查了解科主任抓本科醫(yī)療質量管理的方法及科室質控小組成員與質量控制的情況。?7?7醫(yī)療質量管理職能部門組織實施全面質量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價質量管理工作，嚴格監(jiān)管，定期分析，及時反饋、落實整改。建立多部門質量管理協(xié)調機制。醫(yī)務科、質控科、醫(yī)院感染科、門診辦公室、護理部有否定期開展活動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案部門進行?質量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進意見對醫(yī)務科、質控科、?護理部、院感科、門診辦公室職責不明或工作不到位，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施每一項扣1?分。?7?8建立醫(yī)療質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理?委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理質量管理委員會，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題。查各質量管理組織工作職責、制度并執(zhí)行情況（查活動記錄、會議記錄）。標準中的七個醫(yī)療質量管理組織缺一個或有名無實扣1?分，工作職責不到位扣1分。項目內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因?
（二）醫(yī)?療?管?理?（45?分）
2.全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進?查閱有關資料，了解：
①無醫(yī)療質量管理實施方案扣2分
②無監(jiān)督措施扣1分。?7?6制定醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施。
①醫(yī)院全面質量管理實施方案，組織實施過程中的各種紀錄資料、文件；
②監(jiān)督管理機制是否完善，措施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說明）。?7?7健全醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度,診療常規(guī)、技術操作規(guī)程和醫(yī)療護理質量標準，并組織實施。
①檢查醫(yī)院必備的醫(yī)療管理制度：病房管理制度、門診管理制度、急診管理制度、護理工作制度、病歷書寫制度，查房制度、醫(yī)囑制度、查對制度、會診制度、值班、交接班制度、病例討論制度、消毒隔離制度等等。
②有本院的診療常規(guī)、各項技術操作規(guī)程和醫(yī)療護理質量標準。
①必備的醫(yī)療管理制度缺一項或不落實扣1分。
②無診療常規(guī)及技術操作規(guī)程扣2分,無醫(yī)療護理質量標準扣1分。??7?8開展單病種質量監(jiān)控管理。按單病種質量控制指標要求檢查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術的質量控制管理。無開展單病種質量監(jiān)控管理扣3分，質量管理不達到要求發(fā)現(xiàn)1項扣1分。?7?9積極推行臨床路徑管理。制定本醫(yī)療機構臨床路徑開發(fā)和實施的規(guī)劃和制度；成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會，對常見病、多發(fā)病實施臨床路徑管理實施臨床路徑管理的病種數(shù)不少于5個，相關科室有良好的流程管理文本和訓?練。10?查相關制度和文件；查實施臨床路徑兩個科室工作文本和管理檔案；查相關工作記錄。未開展扣10分；無規(guī)劃、制度扣1分；管理組織未健全扣1?分；科室實施不規(guī)范扣2分。?7?0傳染病的管理：嚴格執(zhí)行傳染病防治法的法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范，建立健全的規(guī)章制度并組織實施，法定傳染病報告率100%。查閱有關資料檢查有無專門部門或專人負責傳染病疫情登記及網(wǎng)絡直報制度及執(zhí)行情況。感染性疾病科建設是否符合有關規(guī)定，醫(yī)務人員掌握傳染病防治知識的知曉度。一項不落實扣1分。?7?1高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員的安全意識，加強缺陷管理及時發(fā)現(xiàn)差錯事故苗頭。有防范和處理的流程和措施。查閱有關醫(yī)療安全的規(guī)章制度、資料和登記本。醫(yī)療安全制度不健全或資料不全扣1分。（具體見醫(yī)療安全管理扣分標準）項目內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因?(一)?醫(yī)療管理（45?分）
3.醫(yī)療技術管理?7?6醫(yī)院的醫(yī)療技術服務與功能和任務相適應，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技術應用保障安全、有效。按《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》要求檢查醫(yī)院醫(yī)療技術服務與功能、任務是?否相適應，診療科目是否符合規(guī)定。有未經(jīng)批準、未經(jīng)臨床實踐開展新技術、新項目1?項扣0.2分。?7?7醫(yī)療技術管理符合規(guī)定?建立健全醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。了解開展醫(yī)療技術和人員資質準入管理制度是否健全；開展新技術、新業(yè)務的準入、應用、評價是否符合制度規(guī)定。無醫(yī)療技術和人員準入管理制度或有制度不執(zhí)行扣1分。發(fā)現(xiàn)有一項重大的新技術、新項目開展未按規(guī)定執(zhí)行扣?1分。?7?8對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，采取相應措施，降低風險。查有無醫(yī)療技術風險處置預案：
①查核?資料，了解開展新醫(yī)療技術的安全、質?量、療效、費用等情況。
②遇到有技術風險問題時采取措施是否得當，降低風險程度。
①缺1?項資料扣1?分。
②有一例遇到技術風險處理不當，造成損害不得分。?7?9科研項目的醫(yī)療技術符合法律、法規(guī)和醫(yī)?學倫理原則，在科研?過程中，充分尊重患者?的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。
①查醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的活動記錄，了解科研項目是否符合倫理原則。
②開展新技術審批情況。
③開展新技術、新項目患者知情同意書的有關文字記錄。
①醫(yī)學倫理委員會不活動的扣3?分。
②無開展新技術審批扣1?分。
③無?知情同意書扣1?分。?7?0實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。
①查看資料是否有手術分級管理制度；②參看資料是否有重大手術報告、審批制度；
③抽查按照手術權限開展各種手術情況。
①無制度的扣3?分。
②1?例重大?手術無報告、審批記錄扣1?分。
③未按手術權限開展手術，1例扣1分（二）“三?基”“三?嚴”培訓與管理（30?分）
1.?醫(yī)院要堅持對醫(yī)務人?員基礎理論、基本技?能、基本知識（三基）訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度（三嚴）作風?！叭?培訓必須全員參與,“三基”考核必須人人達標（含三基理論考試）。
①?查閱醫(yī)務人員“三基”培訓計劃，組織實施方案并組織落實情況，有各科室組織醫(yī)務人員學習計劃，講課內容考核情況。（現(xiàn)場隨機抽30名醫(yī)務人員進行三基理論考試，參考人員成績必須80?分以上；隨即抽5醫(yī)務人員進行現(xiàn)場急?救技術考核，考核成績必須90分以上。抽考人員為45歲以下臨床一線醫(yī)務人員）無“三基”培訓計劃扣2分，無方案或不落實扣5分。（理論考核一人不達標扣0.5分；技能考核一人不達標扣1.5?分。）
2.?要將“三嚴”的作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作中，醫(yī)護人員人人掌握心肺復蘇等急救技術。查閱資料及實地調查研究，進行綜合評價；查醫(yī)院對急救技術的培訓和考核記?錄。評審時抽考醫(yī)護技人員進行現(xiàn)場急?救技術考核，抽考人數(shù)不少于5?人。根椐實際調查情況進行綜合評?價酌情扣分，平時未進行考核或?培訓扣2分，評審時考核1人不及格扣1?分。
（三）病歷質量（50?分）
病歷質量按《山東省病歷書寫規(guī)范》要求管理，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。50全院隨機抽查50份病歷：包括有運行病歷20份（重點檢查醫(yī)療核心制度），評審年度前3年的出院病歷30份，其中死亡病歷5份，按規(guī)范要求評分。甲級病案率每低≤1%扣1分，發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣30分。項目內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因
（四）醫(yī)院感染管理（50?分）
1.?按照《醫(yī)院感染?管理辦法》要求，制定并?落實醫(yī)院感染管理的相關規(guī)章制度，建立健?全組織?管理體系，全院布局、流程符合醫(yī)院?感染控制的要求。?7?6有醫(yī)院感染管理委員會，成員要符合《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定，每半年召開一次會議；有醫(yī)院感染管理科和各科室有醫(yī)院感染管理小組（由科主任及相關人員組成），職責明確，制度健全；醫(yī)院感染管理科配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要（每250?張床位配備1人）。查醫(yī)院文件及會議記錄，了解醫(yī)院感染管理委員會工作情況，是否有醫(yī)院感染?管理年度工作計劃與總結，工作會議及總結內容有分析、有問題及改進措施，能體現(xiàn)持續(xù)質量改進；抽查臨床、醫(yī)技各2個科室，了解感染管理小組工作落實情況。醫(yī)院未建立醫(yī)院感染科扣3?分，資料不完備，缺一項扣1分；有1個科未建小組扣1分；人員與科室不符（主要人員變動未及時?調整小組）扣0.5分。感染管理科人員配備不符合要求扣1分；少1?次會議扣0.5?分。??7?7醫(yī)院應有醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測和報告制度，醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制制度，消毒隔離制度，重點科室醫(yī)院感染管理制度，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度，醫(yī)院感染管理知識全員培訓教育制度，醫(yī)院感染管理考核、考評獎懲制度，消毒藥械購置、驗收及管理制度，職業(yè)暴露及員工職業(yè)安全防控制度，醫(yī)療廢物管理制度等。查閱文字資料，現(xiàn)場考核有關人員（5人）對工作制度以及報告流程熟練情況，達到100%。抽查這些制度文件的發(fā)布及落實情況。少1?項制度扣0.5?分；1人掌握不熟練扣0.5分，扣完為止。?7?8醫(yī)院布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制要求。醫(yī)院在擴建或改建前，須有醫(yī)院感染專職人員參與圖紙設計，工程驗收前應經(jīng)過醫(yī)院感染專職人員的認定。醫(yī)院重點部門手術室、ICU、產房、消毒供應中心等重點部門分區(qū)合理，配置的消毒、洗手等設施符合要求。門診科室設置、布局、流向合理。2按照醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范，查閱近三年新建或擴建、改建醫(yī)院設計圖紙及院感管理部門書面意見。實地查看已建成醫(yī)院的布局，門診、重點部門人流、物流。醫(yī)院和重點部門布局、流程不符合要求1個扣1分。無院感人員認定和書面意見的扣2分。14?項目內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因
（五）醫(yī)院感染管理（50?分）
2.落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。?7?6醫(yī)院開展全院性醫(yī)院感染基線監(jiān)測（不少于2年，新建醫(yī)院至少已開展基線性監(jiān)測）查閱醫(yī)院基線調查資料。未開展監(jiān)測的扣1分，基線資料少1年扣1分。?7?7有醫(yī)院感染監(jiān)測年度計劃；每年至少開展一次現(xiàn)患率調查，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題開展目標性監(jiān)測；對選定目標（1-2?項）的連續(xù)監(jiān)測?時間不少于6個月；全院醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況應與有關部門溝通、反饋；根據(jù)目標性監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，采取干預措施，體現(xiàn)持續(xù)改進的工作思路。2查閱文件、計劃、有關資料、記錄，包括MDRO如MRSA、VRE、產ESBL細菌等的監(jiān)測資料。了解細菌室是否建立上述耐藥菌的檢測技術及警示報告，是否定期發(fā)布本院細菌藥敏報告。無計劃扣0.5分；未開展現(xiàn)患率調查、目標性監(jiān)測的，各扣0.5?分；目標性監(jiān)測達不到要求各扣?0.5分；未與有關部門溝通、反饋或改進扣1分。未建立耐藥菌檢測技術及警示報告扣1分；未定期發(fā)布本院細菌藥敏報告扣0.5分。扣完為止。?7?8醫(yī)院感染暴發(fā)處置制度完善、落實。查閱醫(yī)院感染暴發(fā)的報告制度和控制程序、發(fā)生暴發(fā)的調查和總結或日常醫(yī)?院?感染監(jiān)測資料；現(xiàn)場抽查３名醫(yī)務人員?（醫(yī)生、護士、微生物檢驗人員各１人），對醫(yī)院感染暴發(fā)的認知程度。未按要求報告醫(yī)院感染暴發(fā)事件或無控制感染暴發(fā)程序扣1?分；醫(yī)務人員對醫(yī)院感染暴發(fā)處置等知識不熟悉，一人次扣0.5分。無暴發(fā)的調查和書面總結的扣1分。