案例分享

患者車禍擠壓傷，脛腓骨骨折，腫脹三度，臨床應(yīng)用甘露醇消腫治療，護士隨后在同病房為其他患者進行治療操作。

大概在輸注甘露醇 5 min 后，患者出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺。此外，患者述胸悶、 心悸，隨即出現(xiàn)寒戰(zhàn)、意識淡漠、四肢冰涼等休克表現(xiàn)。

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圖源：站酷海洛

護士立即呼叫其他醫(yī)護并進行搶救：測血壓 85/50 mmHg，停止了甘露醇的輸注，更換其他液體；

迅速建立第二條靜脈通路，補充血容量，給予腎上腺素肌內(nèi)注射，并吸氧、心電監(jiān)測、保暖，輔以糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物。

25 分鐘后患者的血壓恢復(fù)為 105/76 mmHg，35 分鐘后意識恢復(fù)，血壓恢復(fù)為 115/79 mmHg，面色紅潤，血氧飽和度 95%。

患者在死亡邊緣被拉了回來。

回頭想想，假如輸完液后我們立即離開了，假如患者晚叫我們一會兒，假如我們處理不及時，這條鮮活的生命是否就終結(jié)在了普普通通的一袋甘露醇液體上？那會是多么痛的教訓(xùn)！

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圖源：圖蟲創(chuàng)意


甘露醇在骨科的應(yīng)用

滲透脫水藥物甘露醇，主要為 20% 的高滲溶液，能很好地起到消脹的作用。

其能減輕組織水腫，注射后不易從毛細血管滲透入組織，使血漿滲透壓得到快速提高，促進組織間液轉(zhuǎn)移到血漿，產(chǎn)生組織脫水，從而減輕水腫。

其實甘露醇在骨科臨床上應(yīng)用比較廣泛，比如：

對開放性創(chuàng)傷患者臨床治療早期合理適量使用甘露醇（125 mL，20%，20 min 內(nèi)完成靜滴），能夠有效改善創(chuàng)傷面血液循環(huán)、預(yù)防張力性水泡的出現(xiàn)；

對早期骨筋膜室綜合征的患者，保守治療應(yīng)用甘露醇脫水，同時抬高患肢、骨牽引、拆除石膏固定改用支具拖、濕敷硫酸鎂等，可以消腫、降低骨筋膜室壓力，避免切開減壓；

甘露醇在應(yīng)用中也鮮有不良反應(yīng)的發(fā)生，但最近這一例應(yīng)用甘露醇發(fā)生過敏性休克的案例，給了我們關(guān)于用藥安全更多的思索，分享給大家希望引起大家的警惕。


甘露醇不容忽視的并發(fā)癥

因為臨床應(yīng)用廣泛，所以我們習(xí)以為常，輸注時并沒有密切觀察以及有效監(jiān)督。

查閱文獻我們得知，應(yīng)用甘露醇容易發(fā)生很多的并發(fā)癥，如血容量不足、低血壓、電解質(zhì)紊亂及腎功能損害等。

同時，甘露醇發(fā)生靜脈滲漏時會導(dǎo)致局部組織水腫壞死；過度脫水將會導(dǎo)致腦血流量下降、血液高凝，甚至是腦梗死；

甘露醇滴注速度過快，會導(dǎo)致血容量在短時間內(nèi)劇增，從而造成循環(huán)負荷過重致急性肺水腫和心功能受損；

結(jié)晶的甘露醇容易導(dǎo)致靜脈炎、靜脈硬化、閉塞等。

最危險的也是最值得注意的是過敏性休克發(fā)病迅速，大部分發(fā)生于用藥開始后 30 min 以內(nèi) (最快 0.5~3 min)；

而且病情嚴重，血壓會瞬間驟降至 80/50 mmHg 以下，甚至出現(xiàn)生命體征消失的危象；

故要格外注意給藥 30 min 內(nèi)的窗口期，發(fā)現(xiàn)早期異常先兆 (如呼吸困難、胸悶、心悸或寒戰(zhàn)等) 后立即停藥，以恢復(fù)患者血壓及意識障礙為先。

迅速建立靜脈通路，補充血容量，首選腎上腺素肌內(nèi)注射，并吸氧、輸液，輔以糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物，防止臟器并發(fā)癥發(fā)生。

在使患者脫離危險的同時，竭力消除糾紛隱患。


甘露醇靜脈滴注時注意事項

1. 甘露醇容易結(jié)晶，滴注前要認真檢查甘露醇有沒有充分溶解。如果有結(jié)晶需放到熱水里，等結(jié)晶溶解后再用。

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結(jié)晶的甘露醇

（圖源：圖蟲創(chuàng)意）

2. 要注意滴注的速度，滴速太慢起不到脫水的作用。一般 250 ml 的甘露醇要在 20~30 分鐘內(nèi)滴完。

3. 滴注甘露醇時要嚴密觀察病情，記錄尿量和入水量，復(fù)查電解質(zhì)，防止患者心臟功能出問題。

尤其是有心臟病的老年人，以及心臟功能不好的患者需禁止滴注甘露醇。

4. 滴注過程中要觀察注射部位有沒有藥液外滲及紅腫，如果有要更換扎針的部位，局部用喜遼妥或者 50% 硫酸鎂濕敷。

5. 與甘露醇聯(lián)合用藥時亦可能造成風(fēng)險，不能與甘露醇配伍的藥物有：地塞米松注射液、地西泮注射液、利奈唑胺注射液、丹紅注射液、氟羅沙星等注射液。

因此，若采取聯(lián)合用藥，應(yīng)間隔用藥；確需接續(xù)使用時，可在其間用 0.9％ 氯化鈉注射液沖管，以減少不良反應(yīng)。


甘露醇輸注時護理要點

1. 對應(yīng)用甘露醇的患者，護理人員必須及時巡視嚴密觀察，加壓的患者要自始至終都守護跟前。

2. 護理人員應(yīng)掌握甘露醇的用量，般不宜超過 100 g/d。

3. 應(yīng)用甘露醇后注意觀察：（1）有無顱內(nèi)壓繼續(xù)升高和顱壓偏低所出現(xiàn)的癥狀；（2）需精確記錄尿量，并計算 24 h 總尿量；（3）掌握病情，及時采取相應(yīng)的措施。

4. 甘露醇應(yīng)在加溫后無結(jié)晶的情況下應(yīng)用。每次輸注前認真檢查有無結(jié)晶。

5. 應(yīng)掌握給藥速度，一般成人輸入 12 ml 即每分鐘輸入 200 滴；

小兒 5~7 ml/min, 即每分鐘輸入 120~140 滴（具體要根據(jù)小兒大小及血管粗細而定）。

6. 在應(yīng)用甘露醇脫水降低顱壓的同時，要及時糾正水電解質(zhì)紊亂，保持其平衡。

7. 發(fā)現(xiàn)穿刺部位有紅、腫、熱、痛，應(yīng)及時采取措施。


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