一則“醫(yī)院的一個疏忽 差點毀了1歲寶寶的右手”的新聞曾在網(wǎng)上發(fā)酵。止血帶或壓脈帶是靜脈輸液必備之物，然而這一看似簡單的操作竟多次引發(fā)護理不良事件，值得大家深思。

新聞回顧

正在查房的醫(yī)生談起 7 日所發(fā)生的事情不禁嘆息。原來，差一天就滿一周歲的男孩小天在當?shù)乜h人民醫(yī)院兒科住院治療腹瀉，因該院護士給孩子輸液扎針時，把壓脈帶綁在孩子手臂上 9 個小時，造成孩子右手發(fā)黑，目前孩子已轉入南昌曙光手足外科醫(yī)院治療，截至 10 日早上醫(yī)生查房換藥時，男孩的右手已逐漸恢復血色。

據(jù)孩子的奶奶講，孩子是因為腹瀉到永新縣當?shù)氐囊患裔t(yī)院住院。6日上午，護士給孩子輸液。剛開始護士準備在孩子的右手上扎針，就給孩子的手臂綁上了壓脈帶。因為孩子才一歲還沒到，手臂上找不到血管，護士最終在孩子的頭上扎針輸液，但綁在孩子手臂上的壓脈帶忘了取掉。從6日上午到晚上，孩子一直在哭，家屬一直認為是腹瀉導致孩子肚子疼。直到當日晚上8時，孩子的奶奶哄孩子時，無意中發(fā)現(xiàn)孩子的一只小手冰涼。她趕緊把孩子的手臂拉出來檢查，發(fā)現(xiàn)壓脈帶綁住的手臂已經發(fā)黑。

“給孩子扎針時，是第一位護士叫另一位護士過來扎針的，但是第一位護士忘記把右手上的壓脈帶拆下來?！毙√斓哪棠陶f，現(xiàn)在天氣比較冷，幾個月大的小孩睡覺都不脫上衣，所以家人也就沒有發(fā)現(xiàn)壓脈帶一直綁著孩子的手臂。

隨后，孩子的家人馬上找到醫(yī)生反映情況，涉事醫(yī)院一看情況嚴重立即建議轉至江西省兒童醫(yī)院，當男孩到達時已是7日凌晨1時40分。省兒童醫(yī)院急診看到小天病情后建議轉至南昌曙光手足外科醫(yī)院，這時已經是凌晨的5時許。當醫(yī)生檢查后確診為病情為典型的骨筋膜室綜合征，便立即為其安排實施切開減壓術。

截至10日早上醫(yī)生查房換藥時，小天的右手已經逐漸恢復血色，手指已經可以活動。據(jù)骨五科傅志勇醫(yī)生介紹，目前情況比較樂觀，因為是切開減壓，右手沒有完全拉攏縫合，大概一周消腫之后會進一步縫合，傷口完全愈合大概要兩周，如果后期恢復好的話，對以后應該沒有多大影響。

（新聞來源：江南都市報）

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中，未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。

護理安全是指患者在接受護理的全過程中，不發(fā)生法律和規(guī)章制度范圍以外的心理、機體結構和功能上的損害，障礙、缺陷和死亡。

發(fā)生原因及教訓：

目前來看，該事件是一起由于護士違反診療護理規(guī)范為主要原因的護理不良事件。

1、當事護士嚴重違反靜脈輸液技術操作規(guī)程，在未完成手部靜脈穿穿刺的情況下，未能按操作規(guī)范及時松解壓脈帶，也沒有認真核對操作物品，是造成患兒手部骨筋膜室綜合征的主要原因。

2、護士在巡視過程中流于形式，對患兒長時間哭鬧沒有引起重視，而家屬與護士也為及時溝通患兒情況，致使壓脈帶在穿刺后9個小時才被家屬發(fā)現(xiàn)。

此事事故雖救治及時，可能不會引起患兒的嚴重后果，但細思極恐。如果發(fā)現(xiàn)再晚一些，或救治不及時都可能導致患兒截止或更嚴重后果。所以科室在思想上應該給護士常敲警鐘，加強安全教育，防止工作中麻痹大意；在操作上，要嚴格操作流程，加強重點時段、重點護士的監(jiān)督，防止護士早操作中隨意“抄近路”，只有固化流程，才能減少差錯。另外，護士巡視也是發(fā)現(xiàn)問題的關鍵，該事件中患兒的長時間哭鬧為引起護士的注意，一方面是護士責任心不強的原因，另外也可能是人力不足導致護士無暇顧及的原因，所以，除加強護士責任心教育外，安排足夠的人手也是防止差錯發(fā)生的主要措施。

壓脈帶的規(guī)范使用：

臨床中，用止血帶代替壓脈帶的情況十分常見，但是二者有著很大的區(qū)別。如果在此次不良事件中使用的止血帶，后果可能會更嚴重。

壓脈帶的作用是暫時增加靜脈的充盈度，僅影響靜脈血流而對動脈血流無影響。壓脈帶的位置應盡可能靠近選擇穿刺部位的近端，距穿刺點6公分。肢體遠端有足夠的動脈壓才能使其靜脈有良好的回流，良好的靜脈回流才能保證表淺靜脈的充盈，因此，在結扎壓脈帶的肢體遠端要能摸到動脈的搏動。 

結扎壓脈帶的時間不宜過長（最多不能超過1分鐘），時間過長會導致靜脈中的水進入周圍臨近組織，使組織水腫。結扎壓脈帶不宜過緊（可放進1手指為宜），過緊的壓脈帶在阻斷表淺靜脈的同時，動脈也被阻斷，肢體遠端的動脈血流減少，導致靜脈充盈不良。選擇壓脈帶質地材料時，應考慮潛在的乳膠過敏可能。為防止病人之間的微生物交叉感染，壓脈帶應一個病人一根。

無論是壓脈帶還是止血帶，局部捆扎過緊或時間過長，不僅會使患者感到不適，更會由此引發(fā)嚴重的不良傷害。常見不良反應從疼痛——皮膚損傷——神經麻痹——再灌注損傷，最嚴重的是筋膜間室綜合征。筋膜間隔區(qū)壓力增加，影響血液循環(huán)和組織功能，導致肌肉壞死、神經麻痹所造成的一種早期綜合征，嚴重時可引起腎功能衰竭而死亡。

該事件中，出現(xiàn)的筋膜間室綜合征 ，是臨床止血帶應用不當造成的最嚴重并發(fā)癥，足以說明患兒情況好轉是不幸中的萬幸。

靜脈輸液引起醫(yī)療事故常見于下列情形：

1、未正確掌握靜脈輸液的適應癥或/和禁忌癥

靜脈輸液前，應認清靜脈輸液的適應癥與禁忌癥。

其適應癥為：輸入藥物，治療疾??；補充營養(yǎng)，供給熱能；糾正水和電解質失調，維持酸堿平衡；增加血容量，維持血壓；利消腫。

其禁忌癥為：不能經靜脈途徑給藥的藥物或輸注的液體。靜脈留置針適用于需長期輸液者，靜脈留置針材料柔軟，不會對所留置的血管造成傷害；保護血管，減少病人因反復受穿刺而造成血管的損傷以及精神上的痛苦；為搶救提供有效的治療通道。違反上述技術常規(guī)，造成嚴重后果的，可以認定為醫(yī)療事故。

2、輸液前準備不充分

靜脈輸液前應做好輸液前的準備工作。

如患者輸液前應排尿，避免輸液中上衛(wèi)生間；準備好輸液溶液（遵醫(yī)囑備藥液）、注射盤、瓶套、開瓶器、小墊枕、止血帶、膠布或輸液貼、輸液架，必要時備小夾板、繃帶、約束帶等一般用品，以及輸液器、紗布、備用針頭，必要時備留置針與靜脈帽等無菌物品。

未做好上述準備工作，匆忙輸液造成不良后果的，可以認定為醫(yī)療事故。

3、未嚴格執(zhí)行查對制度

靜脈輸液前應做好輸液前核對工作。

認真核對藥物（藥名、濃度、劑量和有效期），檢查藥瓶有無破裂，藥液是否混濁、沉淀或絮狀物等。還應將用物攜帶床邊，核對床號、姓名，向病人解釋，以取得合作。未認真執(zhí)行“三查八對”，輸錯病人；未仔細檢查藥品與液體質量，輸入不合格液體，造成嚴重不良后果的，可以認定為醫(yī)療事故。

4、未遵循長期輸液或給昏迷者、小兒輸液的特殊技術要求

對上述患者，需根據(jù)病情、輸液量、年齡及合作情況選擇靜脈。

需長期輸液者，注意保護和合理使用靜脈，一般從遠端小靜脈開始，并有計劃地使用，必要時使用靜脈留置針。昏迷者、小兒不合作的病人可選擇頭皮靜脈輸入，四肢輸液時可用夾板固定等適當約束。病人有周圍循環(huán)衰竭，四肢靜脈不易穿刺者，可采用頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺輸液。

未遵循上述操作常規(guī)，造成嚴重后果的，可以認定為醫(yī)療事故。

5、未嚴格執(zhí)行無菌操作

注射前，要求用2%碘酊和70%乙醇或僅用3%絡合碘消毒瓶塞，根據(jù)醫(yī)囑加入藥物，并且消毒注射部位的皮膚。未嚴格執(zhí)行無菌操作，并發(fā)感染，造成嚴重不良后果的，可以認定為醫(yī)療事故。

需24小時連續(xù)輸液者，每天更換輸液瓶和輸液器。否則，造成院內感染等嚴重后果的，可以認定為醫(yī)療事故。

6、不遵守操作規(guī)范，導致空氣栓塞

靜脈輸液前，要將輸液管內氣體一次排盡，不能留有空氣。

輸液前應檢查輸液器各連接部是否銜接緊密，不易滑脫；并要排盡輸液管及針頭內空氣；藥液滴盡前及時更換溶液瓶；加壓輸液時，不得離開病人；輸完后及時拔針或封管。

未嚴格執(zhí)行上述技術操作規(guī)范，導致空氣栓塞，造成嚴重后果的，可認定為醫(yī)療事故。

7、藥物嚴重外滲未及時處理

靜脈輸液，在見有回血時，才能放松止血帶和調節(jié)器，開始輸液。

在頭皮內靜脈輸液時，注射如誤注入動脈，則回血呈沖擊波，推注藥液阻力較大，且局部迅速可見呈權枝分布狀蒼白，有的病兒出現(xiàn)痛苦狀或尖叫。輸液過程中應加強巡視，耐心聽取病人的主訴，嚴密觀察注射部位有無腫脹，針頭有無脫出、阻塞或移位，輸液管有無扭曲受壓，輸液速度是否適宜以及進處理，引發(fā)嚴重后果的，可以認定為醫(yī)療事故。

8、輸液過快

注意控制輸液速度。根據(jù)病人的年齡、病情、藥物的性質調節(jié)滴速：一般成人40～60滴/分，兒童20～40滴/分；年老、體弱、嬰幼兒、心肺疾患者輸液速度宜慢；高滲鹽水、含鉀藥物、升壓藥輸入速度可稍快。頭皮內靜脈輸按病情和年齡調節(jié)滴速，一般不超過20滴/分。輸液過快，造成病人心衰或其他嚴重后果的，可以認定為醫(yī)療事故。

9、未注意配伍禁忌

靜脈輸液應根據(jù)病情需要，有計劃地安排輸液順序。若需加入藥物，應注意配伍禁忌，使之搖勻，檢查清晰度，若為刺激性強的藥物應確知針頭在靜脈內方可使用。違反藥物配伍禁忌，造成不良后果的，可以認定為醫(yī)療事故。

10、未履行告知、協(xié)助義務

靜脈輸液時，醫(yī)務人員應協(xié)助病人擺好體位，冬季勿暴露注射肢體，以免著涼。囑病人如發(fā)生溶液不滴、注射部位腫脹或全身不適等情況及時告知，以便處理。

未履行上述告知、協(xié)助義務，造成不良后果的，可以認定為醫(yī)療事故。

11、未按規(guī)定做好記錄

靜脈輸液時，護理人員應在輸液卡上記錄所輸液體時間和滴速并簽名，將卡掛在輸液架上。

未按規(guī)定做，導致輸錯液體或病人，引發(fā)其他嚴重后果的，可以認定為醫(yī)療事故。

12、未按規(guī)定使用靜脈留置針

使用靜脈留置針時需注意，固定要牢固，避免過松或過緊；注意保護有留置針的肢體，在不進行輸液時，應避免肢體下垂姿勢，以免由于重力作用造成回血堵塞導管（對能下地活動的病人，避免在下肢留置）；每次輸液前后，均應檢查穿刺部分及靜脈走行有無紅、腫，詢問病人有無疼痛與不適。如有異常情況，可及時拔除導管進行局部處理。對仍需輸液者應更換肢體另行穿刺。

未遵守上述技術規(guī)范，導致患者不良后果的發(fā)生，可以認定為醫(yī)療事故。

反思

一根小小的止血帶也可以給病人帶來傷害，提示護理工作無小事。作為管理者，要對操作前后查對，尤其類似物品查對等常常被大家忽視的問題，總結分析，做到安全預警隨時化。在科室制度、流程規(guī)范到位的情況下，一定要加強護士風險意識和慎獨修養(yǎng)的培訓。一個護士的慎獨素養(yǎng)不僅是患者安全的需要，更關乎團隊、醫(yī)院形象，更是與個人利益密切相關。