在醫(yī)療行為的全過程中，醫(yī)療風險無處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風險的責任人或受害者。為了避免醫(yī)療風險的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療風險管理規(guī)定。
一、指導(dǎo)原則
醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風險防范的重要責任人，要對可能發(fā)生的風險具有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風險環(huán)節(jié)，力求控制。對于不可控風險，要權(quán)衡利弊，降低風險。難以避免的風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。
二、醫(yī)療風險管理制度
1．院長是全院醫(yī)療風險管理工作的第一責任者，院長承擔主管業(yè)務(wù)的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫(yī)療風險管理責任。
2．醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風險隱患，規(guī)避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。
3．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科級質(zhì)量與安全管理小組負責醫(yī)療風險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風險現(xiàn)狀調(diào)查、選題、設(shè)立目標、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續(xù)改進措施八大步驟開展日常風險管理工作。
4．院科兩級各質(zhì)量與安全管理組織認真開展醫(yī)療風險管理專項整治活動，每月結(jié)合實際工作，對風險因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。
5．科級質(zhì)量與安全管理小組每月進行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學(xué)習，避免可預(yù)測的醫(yī)療風險。
6．科級質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報至醫(yī)務(wù)科。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見，并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所采取的措施通報科內(nèi)。
7．院長每半年對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會活動記錄進行檢查，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度對科級質(zhì)量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內(nèi)進行醫(yī)療風險管理工作，及時將有關(guān)情況上報醫(yī)院。
8．醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每半年對檢查結(jié)果進行匯總、整理、分析，上報主管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一年度的醫(yī)療風險管理重點并制定年度工作方案。
三、醫(yī)療風險預(yù)警標準
（以下情況應(yīng)當預(yù)警）
1．危重病人搶救及高風險病人。
2．急、重、危病人應(yīng)做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診病人具有一定風險的。
3．輸液、藥物使用異常反應(yīng)的。
4．界于多學(xué)科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負責制后，存在一定風險的。
5．對于自知或他人的提示下，有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風險的。
6．對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內(nèi)感染以及對操作較復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準確判斷的。
7．對相關(guān)檢查不健全，各項指征與相關(guān)檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的。
8．對新技術(shù)、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術(shù)保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風險的。
9．對一次性用品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。
10．因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當（粗暴），不負責任，擅自做主，可能造成風險的。
11．對患方認為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。
四、醫(yī)療風險識別方法
（一）醫(yī)療風險分類
1．管理風險
①診療銜接管理制度不完善。如病人并發(fā)癥無應(yīng)對措施或相應(yīng)專家會診，職能不清；專家停診未通知門診掛號室對外公示等。
②執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉，門診醫(yī)生不夠熟悉地方相關(guān)法規(guī)政策，如醫(yī)保、公費醫(yī)療報銷范圍，開藥天數(shù)。
③開展新技術(shù)（項目）風險。
2．診療風險
診療風險表現(xiàn)在如下幾個方面:
①錯誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。
3．檢查治療風險
①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應(yīng)等）
②并發(fā)癥。
③輸液反應(yīng)。（熱原反應(yīng)、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應(yīng)）
④過敏反應(yīng)。（過敏性休克、喉頭水腫等）
⑤濫施輔助檢查。（不必要、昂貴、重復(fù)的儀器檢查不能報銷或引發(fā)不滿，孕婦行X線檢查等）
4．醫(yī)護人員自身風險
①超常門診量。
②三級檢診少。門診普遍存在三級檢診不落實，業(yè)務(wù)工作缺乏上級醫(yī)生把關(guān)。
③助理醫(yī)師或未經(jīng)授權(quán)醫(yī)師承擔診療活動。
④知識更新。
⑤人身安全保障。
（二）規(guī)避風險的措施
1．增強風險意識，立足防范為主
①崗位培訓(xùn)及安全教育。所有醫(yī)務(wù)人員無論職務(wù)高低、年齡大小均需進行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。
②落實醫(yī)患溝通制度。特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。
③會診及轉(zhuǎn)科診治制度。凡三次門診不能確診者轉(zhuǎn)門診辦公室聯(lián)系會診，凡住院患者有疑問需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院治療需向醫(yī)政科上報。
④醫(yī)療文件書寫規(guī)定。要求內(nèi)容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據(jù)。凡特殊治療均需簽署知情同意書。
2．監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風險點
①風險監(jiān)控組織完整。由各科主任、護士長、醫(yī)生、護士組成質(zhì)量與安全管理小組。
②堅持風險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、輸液、過敏試驗。
③及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應(yīng)，及時協(xié)調(diào)處理，常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。
④ 急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好
（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控。
抽查病歷，注意應(yīng)用醫(yī)院管理部門考評結(jié)果和調(diào)查數(shù)據(jù)以彌補監(jiān)控人力不足。
五、醫(yī)療風險預(yù)警程序
對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風險，由科內(nèi)醫(yī)療風險管理人員、科主任預(yù)先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風險，科內(nèi)醫(yī)療風險管理人員、科主任通過書面或電話報醫(yī)務(wù)科備案，必要時報院長。
對因醫(yī)療風險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室及時報醫(yī)務(wù)科。
六、醫(yī)療風險預(yù)警響應(yīng)
對于可能發(fā)生的風險，科內(nèi)質(zhì)量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當?shù)脑u估。必要時，由醫(yī)政科組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會分析，確定可能發(fā)生風險的程度，并適時發(fā)生預(yù)警信號。
七、醫(yī)療風險預(yù)警處理
對可能發(fā)生的風險，依照分析原因，確定控制、預(yù)防的措施，予以控制。對于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務(wù)，辦理書面告知及知情同意手續(xù)。對可能發(fā)生難以控制的醫(yī)療風險，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室積極做出妥善處理，并記錄。
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來源：醫(yī)管之聲