外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC），已被臨床廣泛使用，但在臨床使用中容易發(fā)生血栓，也是較嚴重的一類并發(fā)癥，據(jù)相關文獻報道指出PICC靜脈血栓的發(fā)生率為5%-20%，患者一旦發(fā)生血栓，不僅增加了痛苦和經(jīng)濟負擔，有可能會因為血栓而拔管，嚴重者甚至可能會因血栓脫落而導致肺栓塞、腦栓塞而危及生命。
近日，維護一例患者的管路時發(fā)現(xiàn)了管腔中出現(xiàn)了纖維蛋白鞘，維護護士抽回血過程中抽出5cm的纖維蛋白鞘。
案例分析
患者張某，男，52歲，診斷：食管癌，PICC置管日期：2020年12月6日
患者于2020年12月6日在某醫(yī)院B超引導下行左上肢貴要靜脈植入PICC導管一根，定期來我院外科門診維護PICC導管。靜脈治療專科護士為患者測量臂圍為21cm，查看維護手冊導管置入22 厘米，外露 3厘米,抽取0.9%氯化鈉20 ml進行沖管，抽回血，見回血后，護士為患者進行正壓沖管時發(fā)現(xiàn)回血窗管腔內(nèi)似乎有條暗紅色絮狀物在管腔內(nèi)涌動，繼續(xù)抽出多余血液至注射器中，經(jīng)測量是長約5cm的纖維蛋白鞘。（見圖1 圖2）
護士再次使用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管道，并嚴格按照操作規(guī)范維護完患者的管路，操作結束后詢問患者有無不適感并加強對患者導管護理的宣教，建議患者遵醫(yī)囑行X線檢查及血管彩色多普勒超聲檢查，以確定雙上肢血管內(nèi)是否有血栓形成以及嚴重程度，告知纖維蛋白鞘及靜脈血栓相關知識，指導患者每日測量雙上肢臂圍1次，并囑做好記錄，觀察置管側肢體有無皮溫升高、水腫、疼痛等不適感，若有及時就診。
纖維蛋白鞘是包裹于中心靜脈導管表面，由細胞成分和非細胞成分組成的膜狀物，纖維蛋白鞘可以導致管路功能障礙，繼發(fā)感染，導管拔除及拔出后肺栓塞等一系列并發(fā)癥，是危害導管功能的主要原因。據(jù)報道，在首次置管發(fā)生管路功能障礙的患者中，由纖維蛋白鞘引起的置管1周約占1.3%，平均跟蹤調(diào)查98天后約占75%[1] 那么纖維蛋白鞘是如何形成的呢？
纖維蛋白鞘形成的原因
據(jù)相關資料顯示纖維蛋白鞘的形成與導管相關性血栓形成有關。血栓形成的三大要素相信大家并不陌生：
1、血管內(nèi)皮損傷
2、血流瘀滯
3、機體高凝狀態(tài)
這三點是PICC血栓形成最主要的原因，有研究證實PICC導管置入可直接造成血管內(nèi)皮的損傷，此外穿刺者操作手法不熟練、反復穿刺、操作不當?shù)榷伎芍裂軆?nèi)皮的損傷。
還有導管在留置過程中，劇烈的運動可導致導管與血管內(nèi)壁的摩擦致血管壁機械性刺激誘發(fā)血栓形成，此外老年患者置管后活動減少、飲水量不足、導管置入患者血管后占用血管體積導致管腔變窄血液回流緩慢，加之置入PICC導管的患者大部分為腫瘤放化療的患者以及長期輸液使用高滲液體的患者。
此類患者多半機體處于高凝狀態(tài)，是血栓的高發(fā)人群，以上三點相互作用，是PICC患者導管相關血栓形成的主要原因，也被很多專家學者認為是纖維蛋白鞘的基礎。此案例中的患者應是PICC無癥狀血栓，本人查閱了血栓相關的文獻資料，很多學者指出此類僅限于手臂靜脈的非閉塞性血栓，一般無其他癥狀無需拔管。
纖維蛋白鞘形成的過程
目前，國內(nèi)靜脈治療相關文獻指出導管所致纖維蛋白鞘的形成有兩種觀點。
第一種觀點認為纖維蛋白鞘是經(jīng)過血液中的蛋白沉積繼發(fā)血栓后隨著血栓激化而形成的，其本質(zhì)就是被激化的血栓。此外纖維蛋白鞘的形成還與導管的材質(zhì)、機體凝血功能的激活能力以及機體對導管的炎癥反應能力有關。
第二種觀點認為，纖維蛋白鞘的形成是靜脈壁對導管成分和相應血栓的一種生物學反應，是靜脈壁對PICC導管這一異物的保護性反應，是機體自身調(diào)節(jié)修復的過程[1]。
操作前抽回血的必要性
2014 年我國衛(wèi)生部頒布了最新的靜脈輸液治療行標，明確規(guī)定了中心靜脈導管包括 PICC 都必須通過抽回血來確定導管在血管內(nèi)。
INS 在《2016 輸液治療實踐標準》沖管與封管標準：在每次輸液之前，應沖洗血管通路裝置，并抽回血，以評估導管功能，預防并發(fā)癥。
為什么要抽回血呢？
抽回血目的在于判斷導管開口處有無血栓及纖維蛋白鞘形成。這兩個東西只要形成就會嚴重影響抽回血，而且也是后期嚴重并發(fā)癥，越早發(fā)現(xiàn)，越好處理。
纖維蛋白鞘形成后的預防及處理
患者維護PICC導管纖維蛋白鞘形成，要依據(jù)患者纖維蛋白鞘形成的嚴重程度不同，臨床上常可采取不同的處理方法:
1、如果患者PICC管抽出纖維蛋白鞘類異物，患者肢體沒有腫脹、疼痛等癥狀，抽回血管腔通暢并沒有造成導管堵塞，可以繼續(xù)使用導管，如發(fā)現(xiàn)PICC導管堵管可使用10-20ml注射器抽取50U/ml-100U/ml肝素溶液連接PICC導管接頭處反復進行抽吸沖管，操作中注意不可強行推注，以免造成導管破裂或?qū)⒁研纬傻难_入體內(nèi)。用肝素鹽水沖至管腔內(nèi)可保留5分鐘，反復操作可使肝素液于血栓充分結合溶解，也可將肝素鹽水注射器連接三通管使用負壓再通可增加堵管后再通的成功率。[1]遵醫(yī)囑行X檢查或血管彩色多普勒超聲檢查，以確定雙上肢血管內(nèi)是否有血栓形成以及嚴重程度,也可以通過皮下注射低分子肝素、靜脈應用右旋糖酐等藥物，改善局部血液循環(huán)，降低血液粘稠度，可避免血栓的體積進行性增大。
2、如果PICC管的血栓多發(fā)，造成肢體的明顯腫脹、疼痛、皮溫升高，此時如果血栓發(fā)生脫落，會引起心臟、大腦、肺部梗塞等嚴重的并發(fā)癥，建議患者在積極抗凝治療后由具有相關資質(zhì)的護士予以拔管。
3、穿袖口寬松款式的衣物，因為過緊會阻礙血液循環(huán)，加速血栓形成。
4、加強門診患者居家宣教，告知患者嚴密觀察雙上肢臂圍，每日測量臂圍一次，并做好記錄。
5、囑患者多飲水，每日至少飲水2000ml以上稀釋血液降低血液粘稠度。
6、囑患者每日進行置管側肢體的功能鍛煉。如：旋轉腕關節(jié)、肘關節(jié)伸屈、握拳運動等。
7、睡覺時避免長時間壓迫置管側肢體，長時間受壓會導致血液循環(huán)不暢，易形成血栓。
8、護士定期對患者進行追蹤和電話隨訪。
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來源：ICU護理之家