01
產(chǎn)后失血性休克搶救流程
1.根據(jù)不同病因采用相應措施：如子宮收縮不良應用宮縮劑、按摩子宮等。
2.開放兩條以上的靜脈通路。
3.組成搶救小組，人員包括產(chǎn)科大夫、產(chǎn)科護士、麻醉科大夫。持續(xù)導尿、記尿量；持續(xù)心電監(jiān)護；持續(xù)低流量吸氧；急查血常規(guī)、血凝四項、血生化；配血備血等。
4.迅速補液，20分鐘內(nèi)補液1000ml，后40分鐘補液1000ml，好轉(zhuǎn)后6小時內(nèi)再補1000ml，按先晶體后膠體補液原則進行。
5.血HCT維持在30%左右，孕產(chǎn)婦死亡率最低，故輸血應維持血HCT在30%左右為宜，最好輸新鮮全血。
6.血管活性藥物應用：多巴胺 20mg + 5%葡萄糖250ml靜脈點滴，根據(jù)血壓情況調(diào)整滴速；酚妥拉明 20mg + 5%葡萄糖 250ml靜脈點滴，根據(jù)血壓情況調(diào)整滴速。
7.其他藥物應用：如阿托品、654-2、東莨菪堿。如有電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，給予糾正。
8.應用足量有效抗生素預防感染。
9.護腎：在補足液體的情況下若每小時尿量小于17ml，予速尿20mg入壺；必要時加倍給予。
10.護心：若有心衰表現(xiàn)，給予西地蘭 0.4mg 靜注（慢）。
11.必要時果斷行子宮切除術。
02
DIC搶救流程
1.高凝階段：凝血時間縮短，凝血酶原時間縮短，纖維蛋白原增多。應用肝素、潘生丁、阿司匹林、右旋糖酐、抑肽酶等。
2.消耗性低凝期：血小板小于100×109/L，凝血時間延長，纖維蛋白原降低，凝血酶原時間延長。補充凝血因子、輸新鮮血、輸纖維蛋白原及凝血酶原復合物，補充Vitk1。
3.繼發(fā)性纖溶期：3P試驗陰性，凝血酶原時間延長，F(xiàn)DP定量大于20ug/ml，優(yōu)球蛋白溶解時間縮短，凝血酶原時間延長，D-2聚體陽性。給予6-氨基己酸、止血環(huán)酸、止血芳酸、新凝靈、立止血等治療。
4.改善器官功能：給氧、抗休克、利尿、糾正酸中毒。
5.去除病因，處理原發(fā)病。
03
羊水栓塞搶救預案流程
1.抗過敏：地塞米松20-40mg靜脈滴注或氫化可的松300-400mg靜脈滴注。
2.解除肺動脈高壓：罌粟堿30-90mg靜脈入壺；阿托品1-2mg靜脈入壺；氨茶堿250-500mg靜脈滴注。
3.加壓給氧。
4.糾正休克：補充血容量、輸血、輸液，多巴胺20-80mg、阿拉明20-80mg、酚妥拉明20-40mg靜脈滴注。
5.抗心衰營養(yǎng)心?。何鞯靥m0.4mg靜脈滴注，ATP、輔酶A、細胞色素C。
6.糾正DIC：
①高凝階段：肝素50mg、潘生丁200-400mg、阿司匹林0.75mg、右旋糖酐、抑肽酶2-4萬U靜脈滴注。
②消耗性低凝期：補充凝血因子、輸新鮮血、輸纖維蛋白原、Vitk20-40mg靜脈滴注。
③纖溶階段：6-氨基己酸4-6g、止血芳酸100-300mg、立止血1KU、新凝靈600mg。
7.糾正腎衰：速尿40mg靜推；利尿酸50€€100mg靜推；甘露醇250ml靜脈滴注。
8.選用廣譜抗生素：首選頭孢類。
9.產(chǎn)科處理：
第一產(chǎn)程：抑制宮縮，迅速剖宮產(chǎn)終止妊娠。
第二產(chǎn)程：助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程，禁用宮縮劑。
產(chǎn)后：檢查修補產(chǎn)道損傷，剝離胎盤，必要時子宮切除。
04
臍帶脫垂搶救流程
1.緩解臍帶壓迫
①臍先露采取臀高頭低位，臍帶對側(cè)的側(cè)俯臥位。
②臍帶脫垂可采取臍帶還納術。
③充盈膀胱或者經(jīng)陰道上推先露，以緩解對臍帶的壓迫，直至剖宮產(chǎn)將胎兒娩出。
2.提高胎兒對缺氧的耐受性
①給氧。
②靜脈點滴葡萄糖及維生素C。
3.分娩方式的選擇
①宮口開全，先露已降至盆底：立即陰道助產(chǎn)。
②宮口未開全，先露未達盆底，不具備助產(chǎn)條件者，立即就地行剖宮產(chǎn)手術。
4.術后常規(guī)給予抗生素預防感染。
05
前置胎盤緊急處置搶救流程
1.一旦診斷明確或者高度可疑，應立即住院。在確保母親安全的前提下，期待胎兒生存，降低嬰兒死亡率。
2.給予補血、止血，及時做好輸血及手術準備（根據(jù)出血量多少、有無休克、孕齡、胎位、胎兒是否存活及宮口開大的程度，選擇處理方法）。
3.期待療法：多用于部分性或邊緣性前置胎盤，陰道出血不多，胎兒存活者。
①住院觀察，絕對臥床休息。
②每日氧氣吸入3次，每次20-30分鐘。
③給予補血藥物糾正貧血。
④應用宮縮抑制劑：硫酸鎂、沙丁胺醇等防止早產(chǎn)。
⑤宮頸內(nèi)口環(huán)扎術：根據(jù)頸管長度選用，防止子宮頸口擴大，有助延長孕齡。縫合時，加用宮縮抑制劑，采用硬膜外麻醉。
⑥期待至妊娠36周，主動終止妊娠。終止妊娠前，應用地塞米松促胎肺成熟。
4.終止妊娠：
終止妊娠指征：
⑴孕婦反復多量出血致貧血甚至休克者，無論胎兒是否成熟，均應立即終止妊娠。
⑵胎齡達36周以后，胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。
終止妊娠方式：
剖宮產(chǎn)術：
⑴為前置胎盤的主要分娩方式，子宮切口的選擇以避開胎盤為原則。
⑵胎兒娩出后，子宮體部注射催產(chǎn)素或麥角新堿，切口邊緣以卵圓鉗鉗夾止血。
⑶胎盤未及時娩出者，迅速徒手剝離胎盤。若胎盤剝離面出血，可用明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，快速置于出血部位，再加沙墊壓迫10分鐘。
⑷ 若剝離困難，胎盤粘連或植入并出血多者，應選擇切除子宮。
⑸若局部滲血，用可吸收線局部“8”字縫合，或?qū)m腔及下段填紗24小時后陰道抽出。
⑹以上方法無效，可行子宮動脈、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術，或行子宮全切術或次全子宮切除術。
陰道分娩：
⑴僅適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、流血不多，估計在短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者。
⑵決定陰道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤止血，并可促進子宮收縮加速分娩。
⑶若破膜后胎先露下降不理想，仍有出血，應立即改行剖宮產(chǎn)術。
06
胎盤早剝搶救流程
1.一般處理
輸液、備血、給氧、搶救休克等應急措施。嚴密觀察病情變化，測血壓、記尿量、完善各項輔助檢查，根據(jù)病情補充血容量、輸血等。
2.及時終止妊娠
⑴經(jīng)陰道分娩：
①產(chǎn)婦，輕型病例，一般情況較好，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者，可經(jīng)陰道分娩。
②先行破膜，使羊水緩慢流出，用腹帶包裹腹部，起到壓迫胎盤，使之不再繼續(xù)剝離的作用。
③必要時靜脈滴注催產(chǎn)素，縮短產(chǎn)程。
④產(chǎn)程中嚴密觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心。有條件可行全程胎心監(jiān)護。
⑵剖宮產(chǎn)：
①重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者。
②輕型胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者。
③重型胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，雖胎兒已死亡，但不能立即經(jīng)陰道分娩者。
④破膜后產(chǎn)程無進展者。
3.并發(fā)癥及處理：
⑴產(chǎn)后出血：胎兒、胎盤娩出后，及時宮體注射催產(chǎn)素并按摩子宮。
⑵剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中，配以熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，若不奏效，可行子宮動脈上行支結(jié)扎或用可吸收線大“8”字縫合卒中部位漿肌層。
⑶若不能控制出血或發(fā)生DIC，應行子宮切除術。
⑷DIC及凝血功能障礙：重型早剝及胎死宮內(nèi)者，出現(xiàn)皮下注射部位出血、尿血、咯血及嘔血等，提示DIC發(fā)生，應立即采取應對措施。
⑸急性腎功能衰竭：易發(fā)生在有重度妊高征，出現(xiàn)失血性休克并發(fā)DIC的患者。記尿量、補充血容量，每小時尿量小于17ml時，應給20%甘露醇250ml快速滴注，或速尿40mg靜推。嚴密監(jiān)測腎功能，必要時行透析療法。
07
心衰的搶救流程
1.半臥位或坐位，高流量吸氧（6-8L/分）或者加壓供氧。
2.鎮(zhèn)靜劑：嗎啡10mg肌肉注射，或杜冷丁50mg肌肉注射。
3.洋地黃藥物的應用：對充血性心衰效果好，如心瓣膜病、先心、高血壓心臟?。粚﹃嚢l(fā)性室上速和快速性心房顫動或撲動并發(fā)心衰時有明顯療效，對肺心病、心肌炎等心衰療效較差。
4.對低排高阻型心衰，給予強心利尿；多采用快速洋地黃類藥物，如西地蘭0.2-0.4mg加入25%葡萄糖20ml，緩慢靜脈注射，4-6小時后重復給藥，總量不超過0.8-1.0mg。然后改用口服維持，與此同時可給予速尿20-40mg，靜脈注射，對合并肺水腫者，效果更好。
5.發(fā)生急性肺水腫時，可給地塞米松10-20mg靜脈注射，解除支氣管的痙攣，緩解肺水腫。
6.及時終止妊娠。
7.產(chǎn)后72小時內(nèi)，應密切觀察產(chǎn)婦的心率、呼吸、脈搏、血壓、體溫，每4小時一次；心功能Ⅲ-Ⅳ級每2小時一次，嚴防心衰及感染的發(fā)生。
8.產(chǎn)后4小時內(nèi)要絕對臥床休息，其后繼續(xù)保證充分休息，根據(jù)心功能情況，產(chǎn)后至少2周后方可出院。
9.應用廣譜抗生素預防感染，自臨產(chǎn)至產(chǎn)后1周，無感染方可停藥，尤其是預防亞急性感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。主要用藥為青霉素等。
10.心功能級Ⅰ-Ⅱ者可以哺乳，但應避免勞累，心功能Ⅲ-Ⅳ者，不宜哺乳，及時退奶。
11.不宜再妊娠者，產(chǎn)后心功能良好且穩(wěn)定者，可于產(chǎn)后1周行絕育手術，如有心衰，待心衰控制后再手術。
12.產(chǎn)后如果心率超過100次/分，仍需繼續(xù)應用強心藥。
08
重度肝炎合并妊娠搶救流程
1.應請肝病科醫(yī)生協(xié)同處理。
2.預防與治療肝性腦?。?
①飲食與熱量：低蛋白、低脂肪、高碳水化合物飲食，限制蛋白入量（小于20g/日）。增加碳水化合物，保障熱量供給，維持在1800kcal/日以上。補充大量維生素。必要時補充新鮮血漿和白蛋白。
②抑制腸道內(nèi)產(chǎn)生和吸收毒性物質(zhì)：口服新霉素、甲硝唑、乳果糖。
③脫氨藥的應用：精氨酸或谷氨酸鈉靜脈點滴。
④支鏈氨基酸的應用：6-合氨基酸250ml每日1-2次靜點。
⑤維得健100mg靜脈滴注，每日2次。
⑥其他：10%葡萄糖250ml+胰高血糖素1-2mg+胰島素8U+50%葡萄糖250ml+10%氯化鉀10ml+輔酶A50U+ATP 20mg靜脈點滴。
⑦預防肝細胞壞死、促進肝細胞再生：促肝細胞生成素靜脈點滴。
3.調(diào)節(jié)免疫功能：如胸腺肽。
4.維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。
5.預防和治療DIC：
①動態(tài)觀察血小板、PT、APTT、纖維蛋白原的變化。
②肝素應用的問題：重癥肝炎在應用肝素時，必須補充新鮮血液、血漿、抗凝血酶Ⅲ；宜小劑量應用；在臨產(chǎn)或分娩結(jié)束12小時內(nèi)不宜應用，以免發(fā)生創(chuàng)面大出血。
③在DIC治療中復方丹參的作用較肝素緩和、安全。
6.積極治療并發(fā)癥（如感染、出血、腎衰等）。
7.產(chǎn)科處理：
①早孕發(fā)病者首先治療肝炎，病情好轉(zhuǎn)后應盡早行人工流產(chǎn)術。
②中孕發(fā)病時，因手術危險性大，一般不宜終止妊娠；但個別重癥患者，經(jīng)保守治療無效，病情繼續(xù)發(fā)展，亦可考慮終止妊娠。
③晚期妊娠發(fā)病者，宜積極保肝治療24小時后盡早終止妊娠。分娩方式選擇剖宮產(chǎn)術，應做好輸血準備，備好新鮮血、新鮮冰凍血漿、濃縮紅細胞、凝血酶原復合物、纖維蛋白原等。
④產(chǎn)后注意觀察陰道出血量、子宮收縮情況。
⑤抗生素預防感染，選用肝損小的抗生素，如青霉素、頭孢類。
⑥回奶時避免應用雌激素。
09
妊娠期急性脂肪肝搶救流程
1.此病兇險，處理難度大，應請肝病科醫(yī)生協(xié)同處理。
2.一般治療：
①臥床休息。
②給予高碳水化合物、低脂肪、低蛋白飲食。
③糾正低血糖、水電解質(zhì)紊亂及酸中毒。
3.使用保肝藥物和維生素C、K、ATP、輔酶A等。
4.成分輸血糾正凝血因子的消耗，大量冷凍新鮮血漿可補充凝血因子，輸人體血清白蛋白糾正低蛋白血癥，降低腦水腫發(fā)生率。也可根據(jù)情況給予濃縮紅細胞懸液、血小板及新鮮血液。
5.腎上腺皮質(zhì)激素的應用，短時間使用可保護腎小管上皮，宜用氫化可的松每日200-300mg靜滴。
6.換血及血漿置換。
7.其他（糾正及治療并發(fā)癥）。
8.使用H2受體阻滯劑，維持胃液PH>5避免發(fā)生應激性潰瘍。
9.腎功能衰竭，利尿劑無效時可行透析療法、人工腎等治療。
10.糾正休克，改善微循環(huán)障礙。
11.產(chǎn)科處理：
①一旦確診或高度懷疑時，無論病情輕重、病程早晚、均應盡快終止妊娠。
②剖宮產(chǎn)適用于短期內(nèi)無分娩可能者。術中宜采用局部或硬膜外麻醉，不應全麻以免加重肝臟損害。
③若胎死宮內(nèi)，宮頸條件差，短期內(nèi)不能經(jīng)陰分娩者也應行剖宮產(chǎn)術。
④若剖宮產(chǎn)時發(fā)生凝血障礙，出血不止，經(jīng)縮宮劑等保守治療無效宜行子宮全切術。術后禁用鎮(zhèn)靜、止痛劑。
⑤若宮頸條件好，胎兒較小，估計短期內(nèi)分娩者亦可考慮經(jīng)陰道分娩（或引產(chǎn)）。⑥產(chǎn)后應注意休息，不宜哺乳。
10
圍產(chǎn)期心肺腦復蘇搶救流程
1.重建循環(huán)：心前區(qū)捶擊、胸外心臟按壓。
2.開放氣道、清除喉頭血液、分泌物、嘔吐物。
3.人工呼吸：面罩、加壓給氧、氣管插管、呼吸機。
4.開放靜脈通路，行藥物治療：腎上腺素能藥、堿性藥。
5.經(jīng)上述處理5分鐘無效，急診剖宮取胎。
6.保持腦灌注：應用血管活性藥物，補液。
7.心電監(jiān)護，請內(nèi)科會診，協(xié)助搶救。
11
畸形胎兒窘迫搶救流程
1.積極尋找母兒雙方原因：如心衰、呼吸困難、貧血、臍帶脫垂等。
2.及早糾正酸中毒，靜脈補液加5%碳酸氫鈉250ml。
3.盡快終止妊娠：若宮內(nèi)窘迫達嚴重階段必須盡快結(jié)束分娩。
①宮頸尚未完全擴張，宮縮過強致胎兒窘迫情況不嚴重者，應立即停止滴注催產(chǎn)素或用抑制宮縮的藥物，囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，吸氧（5升/分，面罩供氧）觀察10分鐘，若胎心率變?yōu)檎?，可繼續(xù)吸氧觀察；若無顯效，應行剖宮產(chǎn)手術。
②宮口開全，胎先露部已達坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同時應盡快助產(chǎn)，經(jīng)陰道娩出胎兒。
12
子宮破裂搶救流程
1.先兆子宮破裂：立即給以抑制子宮收縮藥物（肌注哌替啶100mg，或靜脈全身麻醉），立即行剖宮產(chǎn)術。
2.子宮破裂：在輸血、輸液、給氧、搶救休克的同時，盡快手術治療。
①若破口整齊、距破裂時間短、無明顯感染者或患者全身情況差不能耐受大手術者，可行修補術，并行輸卵管結(jié)扎術。
②破口大、不整齊，有明顯感染者應行子宮次全切除術。③若破口大、撕傷超過宮頸者，應行子宮全切術。
3.術后給予足量有效抗生素。
嚴重休克者應盡可能就地搶救，若必須轉(zhuǎn)送，應輸血、輸液、包扎腹部后方可轉(zhuǎn)送。
13
未足月胎膜早破(PPROM)搶救流程
1、小于24周的PPROM，綜合胎兒存活率以及母體感染風險，現(xiàn)推薦引產(chǎn)為宜；24—27+6周，根據(jù)患者及家屬意愿、新生兒救治能力決定是否引產(chǎn)。
2、終止妊娠指征：34-36+6周者，此階段完成促胎肺成熟，且神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較完善，繼續(xù)期待治療有增加母體感染機會；有絨毛膜羊膜炎的診斷、胎盤早剝、臍帶脫垂、胎兒窘迫的診斷，無論孕周多大均應終止妊娠。終止妊娠的方式有引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)，針對患者宮頸成熟度來選擇引產(chǎn)方式（即縮宮素引產(chǎn)與前列腺素制劑引產(chǎn)），監(jiān)測母胎狀況，把握好剖宮產(chǎn)指征。
3、期待療法：針對不同孕周的期待療法，患者收益并不相近。通常而言，我們對28-33+6周無繼續(xù)妊娠禁忌的患者采用期待療法。
1.促胎肺成熟
小于34孕周無期待保胎治療禁忌證者，均應給予糖皮質(zhì)激素治療。地塞米松6 mg肌內(nèi)注射，每12 h 1次，共4次；或倍他米松12 mg肌內(nèi)注射，每日1次，共2次。給予首劑后，24～48 h內(nèi)起效并能持續(xù)發(fā)揮作用至少7 d。即使估計不能完成1個療程的孕婦也同樣建議使用，能起到一定的作用，但不宜縮短使用間隔時間?。
2.預防感染
應及時預防性應用抗生素預防感染，常用抗生素方案：靜脈滴注氨芐西林（2g/6h）和紅霉素（250mg/6h）共48h，后口服阿莫西林（250mg/8h）和紅霉素（333mg/8h）。阿莫西林-克拉維酸復合制劑的使用可增加壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率，不推薦使用。對于β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏的孕婦，可給予紅霉素替代治療?。
3.抑制宮縮
故當妊娠超過 34 周時，不推薦使用宮縮抑制劑保胎。若使用宮縮抑制劑，則不應超過 24～48 小時，為糖皮質(zhì)激素的使用及轉(zhuǎn)運爭取時間。臨床常用宮縮抑制劑的選用：鈣通道阻滯劑（硝苯地平起始劑量20mg，10-20mg Q6h或Q8h，根據(jù)宮縮情況調(diào)整）、硫酸鎂（硫酸鎂4-5g靜脈注射或快速滴注，隨后1-2g/h緩慢滴注12h，注意監(jiān)測血清鎂離子、患者呼吸情況、尿量以及雙膝反射）、阿托西班（起始劑量6.75mg靜脈滴注1分鐘，隨后18mg/h滴注3h，接著6mg/h維持45小時），值得一提的是阿托西班價格昂貴，臨床中應向患者及家屬詳細交代其風險與收益。
4.胎兒腦保護
用于妊娠小于32周的患者，硫酸鎂用法同前。結(jié)合 2019 加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(SOGC)發(fā)布的硫酸鎂臨床實踐指南，為降低早產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率，可將使用范圍擴至妊娠34周前。
PPROM的管理并不簡單，最主要的還在于接手患者第一時間對母兒狀態(tài)的評估以及孕周的準確核算。同時臨床醫(yī)生應對絨毛膜羊膜炎高度警惕，作為胎膜早破的嚴重并發(fā)癥，感染的風險甚至影響到產(chǎn)后以及遠期慢性盆腔炎癥，因此入院第一時間監(jiān)測母體感染指標是PPROM的常規(guī)檢查。本文就目前臨床常用檢查及治療措施做了簡單介紹，對于PPROM的的研究將不斷應用于臨床，我們還應該不斷學習，同時為PPROM的診治積累臨床經(jīng)驗，在以后面對這一產(chǎn)科急癥的時候，雖然棘手但能做到心中不慌。
對于PPROM 的臨床結(jié)局來說，是產(chǎn)科與新生兒科共同努力的結(jié)果，這也提示產(chǎn)科醫(yī)師在做相應決策的同時更應考慮現(xiàn)有新生兒搶救與治療技術，為PPROM的患者爭取最大收益。
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