心肌細(xì)胞電生理活動(dòng)有賴于體液中各種電解質(zhì)的濃度，電解質(zhì)濃度大幅度變化將影響心肌除極及復(fù)極過程。雖然電解質(zhì)紊亂可通過實(shí)驗(yàn)室檢查確診，但有時(shí)在某些急重癥患者的處理過程中，患者的心電圖有提示意義，通過心電圖判斷并迅速糾正電解質(zhì)紊亂，可盡快穩(wěn)定患者病情。

體內(nèi)各種電解質(zhì)中，以血鉀、血鈣對(duì)心臟及心電圖影響最為明顯，也最為重要。本文只介紹血鉀與血鈣異常時(shí)的心電圖改變和處理。

高鉀血癥

正常人體血清鉀濃度3.5~5.5mmol/L，高于5.5mmol/L，稱為高鉀血癥（hyperkalemia）；超過7.0mmol/L，為嚴(yán)重高鉀血癥。高鉀血癥常見于急慢性腎功能不全、尿閉或尿量明顯減少時(shí)、糖尿病酮癥酸中毒、擠壓綜合征等。臨床表現(xiàn)為肌無力和心臟創(chuàng)導(dǎo)異常。

1.1 心電圖表現(xiàn)

高鉀血癥有急性與慢性兩類，急性高鉀血癥，應(yīng)及時(shí)搶救，否則可能導(dǎo)致心搏驟停。不同范圍的血清鉀濃度心電圖表現(xiàn)略有不同：

①血清鉀在5.5~6.5mmol/L時(shí)，心電圖表現(xiàn)為T波高聳，QT間期縮短；

②血清鉀在6.5~7.0mmol/L時(shí)，心電圖上表現(xiàn)為QRS時(shí)限延長(zhǎng)，呈現(xiàn)非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙圖形。T波進(jìn)一步增高變尖，呈帳篷狀(如圖1）；

③血清鉀7.0~8.0mmol/L，心房肌受到抑制，P波振幅減小，QRS增寬更明顯；

④血清鉀高于8.0mmol/L時(shí)，心房肌較心室肌對(duì)鉀更為敏感，心房肌激動(dòng)已停止，雖然心房肌已被高鉀血癥所抑制，但竇房結(jié)的起搏功能尚存在，此時(shí)的竇性激動(dòng)經(jīng)過結(jié)間束達(dá)到房室結(jié)進(jìn)入心室。心電圖上P波已經(jīng)消失，但竇性QRS波群仍規(guī)則出現(xiàn)，稱為竇室傳導(dǎo)節(jié)律；

⑤血清鉀高于10mmol/L，心室肌普遍受到抑制，室內(nèi)傳導(dǎo)異常緩慢，增寬的QRS波群與T波融合而呈正弦形。血鉀繼續(xù)升高，出現(xiàn)心臟停搏[1]。

1.2 臨床監(jiān)護(hù)

（1）補(bǔ)鉀時(shí)必須稀釋到一定濃度才能靜脈輸入，不能推入。

（2）見尿補(bǔ)鉀，尿量應(yīng)大于20毫升每小時(shí)，當(dāng)持續(xù)出現(xiàn)高血鉀時(shí)，可立即停止鉀鹽，并報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)30分鐘后復(fù)查，以保證結(jié)果準(zhǔn)確性。

（3）高鉀血癥超過6.5mmol/l者,建議持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)。

（4）高血鉀時(shí)可使用葡萄糖酸鈣或氯化鈣對(duì)抗，以穩(wěn)定細(xì)胞膜，并降低細(xì)胞的興奮性。

（5）采取緊急措施，使細(xì)胞外鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，以恢復(fù)細(xì)胞的極化狀態(tài)，措施:碳酸氫鈉+胰島素+葡萄糖。

低鉀血癥

血清鉀濃度低于3.5mmol/L時(shí)，稱為低鉀血癥（hypokalaemia）。重度低鉀血癥可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，甚至危及生命，需要積極處理。低鉀血癥常見于鉀攝入不足如長(zhǎng)期禁食，厭食，大量補(bǔ)液而不補(bǔ)鉀。鉀丟失過多如大量嘔吐、腹瀉，長(zhǎng)期應(yīng)用鉀利尿劑，糖皮質(zhì)激素，慢性腎功能衰竭者。臨床表現(xiàn)為肌肉疼痛、肌肉痙攣、麻痹、橫紋肌溶解、尿潴留、腸梗阻和直立性低血壓[3]。

2.1 心電圖表現(xiàn)

低鉀血癥患者，常出現(xiàn)U波振幅增大，可達(dá)0.2mV以上，超過T波振幅，U波增高以V2~V4導(dǎo)聯(lián)最明顯（圖2），其對(duì)診斷低血鉀具有相對(duì)特異性；T波低平或倒置；ST段壓低≥0.05mV；QTU間期延長(zhǎng)；P波增高；心律失常：室性早搏、室性心動(dòng)過速，嚴(yán)重者發(fā)生心室顫動(dòng)[2]。

2.2 臨床監(jiān)護(hù)

（1）危重患者由于各種原因，極易引起電解質(zhì)紊亂，應(yīng)密切觀察病情。

（2）定時(shí)測(cè)定血鉀,對(duì)接受洋地黃和脫水利尿治療患者更為重要。

（3）不能口服制劑患者應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀，速度根據(jù)臨床表現(xiàn)而決定。

（4）鉀鹽對(duì)外周血管刺激性比較大，濃鹽較高時(shí)應(yīng)從中心靜脈輸入，護(hù)士要密切觀察輸液部位，防止外滲，造成局部壞死。

（5）口服補(bǔ)鉀時(shí)需在進(jìn)食好的情況下進(jìn)行，以防刺激胃腸道造成惡心。

高鈣血癥

是指血清離子鈣濃度的異常升高，血清鈣濃度高于2.9mmol/L，稱為高鈣血癥（hypercalcemia）。血清鈣在3.75mmol/L以上，可發(fā)生高鈣危象，處理不及時(shí)可生命危險(xiǎn)。高鈣血癥常見于原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移性骨癌、維生素D中毒，靜脈補(bǔ)鈣過多或過快、甲狀腺功能亢進(jìn)，急性腎功能衰竭多尿期，使用利尿劑等。臨床表現(xiàn)為胃腸道癥狀，關(guān)節(jié)痛，肌無力，胃痛，嗜睡，神志狀態(tài)改變嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克和昏迷。

3.1 心電圖表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為ST段縮短或消失（圖3）；QT間期縮短，與ST段縮短失有關(guān)；T波低平或倒置；嚴(yán)重高鈣血癥患者，PR間期延長(zhǎng)，QRS波群輕度增寬；心律失常：各種早搏，竇性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等。

3.2 治療

（1）輕度高鈣血癥：

輕度高鈣血癥是指血鈣在2.75mmol/L以上，3.0mmol/L以下。高鈣血癥治療的目的在于將血鈣降低。

（2）中度高鈣血癥：

指血鈣濃度在3.0~3.4mmol/L之間。主要措施包括：靜脈滴注生理鹽水?dāng)U容，使患者輕度“水化”。

（3）重度高鈣血癥：

指血鈣在3.75mmol/L（13.5mg/dl）以上，即高鈣危象[4]。不管有無癥狀均應(yīng)緊急處理。治療方法包括：

①擴(kuò)充血容量：擴(kuò)充血容量可使血鈣稀釋，增加尿鈣排泄。只要病人心臟功能可以耐受，在監(jiān)測(cè)血鈣和其他電解質(zhì)、血流動(dòng)力學(xué)變化情況下，可輸入較大量的生理鹽水；

②增加尿鈣排泄：用襻利尿劑可增加尿鈣排泄；

③減少骨的重吸收：用雙磷酸鹽以減少骨的重吸收，使血鈣不被動(dòng)員進(jìn)入血液；

④治療原發(fā)性疾病。高鈣危象發(fā)生時(shí)需要及時(shí)有效地降低血鈣水平，使血鈣維持在相對(duì)安全的范圍[4]。

低鈣血癥

血清鈣離子濃度低于2.25mmol/L，稱為低鈣血癥（hypocalcaemia）。

4.1 心電圖表現(xiàn)

ST段平坦延長(zhǎng)（圖4）；QT間期延長(zhǎng)，T波時(shí)間不延長(zhǎng)；嚴(yán)重低鈣血癥患者可出現(xiàn)T波低平或倒置；在合并低鉀血癥時(shí)，U波增大；低鈣血癥可引起各種早搏，傳導(dǎo)阻滯等心律失常；低血鈣可使迷走神經(jīng)興奮性提高，發(fā)生心臟停搏。在低鈣血癥糾正以后，心電圖可恢復(fù)正常。[5]

4.2 處理

（1）有癥狀和體征的低鈣血癥病人應(yīng)予治療，血鈣下降的程度和速度決定糾正低鈣血癥的快慢。當(dāng)血鈣降至1.5mmol/L以下時(shí)，患者的神經(jīng)肌肉興奮性加強(qiáng)，口周及指尖麻木，肌肉收縮，汗腺、口涎腺分泌增加，鈣離子進(jìn)一步減少，全身平滑肌痙攣，胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)減弱變淺，喉及支氣管痙攣，甚至心肌收縮功能障礙死亡[6]。

（2）低鈣血癥若癥狀明顯，應(yīng)予立即處理。一般用10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后靜脈注射，注射后立即起作用，必要時(shí)可重復(fù)使用以控制癥狀。注射過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心率，尤其是使用洋地黃的病人，以防止嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。

（3）慢性低鈣血癥首先要治療基本病因，如低鎂血癥、維生素D缺乏等；另外可以給予口服鈣和維生素D制劑。

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