醫(yī)院感染管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，也是確保醫(yī) 療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。自1986年第一次醫(yī)院感染研討會、成立院感監(jiān)控小組開始，到醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)的逐漸擴(kuò)大，醫(yī)院感染相關(guān)條例、規(guī)章的出臺，無不彰顯我國醫(yī)院感染體系的 逐步成熟和完善，感染控制成效顯著，隊(duì)伍不斷擴(kuò)大。但是， 醫(yī)院感染控制仍需進(jìn)一步加強(qiáng)，不能疏于防范。
近年來，醫(yī)院感染暴發(fā)事件的相繼發(fā)生，進(jìn)一步提升了衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院管理者對醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的關(guān)注。
01
醫(yī)院感染管理工作中存在的問題
1.對醫(yī)院感染管理工作認(rèn)識不足，制度不健全
醫(yī)院感染管理工作的重要性未能引起醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)足夠的認(rèn)識，且相關(guān)制度也有待進(jìn)一步落實(shí)。在現(xiàn)代醫(yī)院管理中，“重治療,輕監(jiān)測”的觀念依然根植于感染管理工作中。
醫(yī)學(xué)學(xué)科越分越細(xì)、專家越來越專，雖然在某種程度上有利于具體醫(yī)學(xué)問題的深入研究，但也會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員知識面狹窄、團(tuán)體協(xié)作意識不強(qiáng)等問題，不能很好的與管理工作相結(jié)合，甚至出現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)管理觀念以及預(yù)防思想相悖的理念。
另外，由于醫(yī)院感染工作的前瞻性和不確定性，并不能對尚未發(fā)生的結(jié)果做出準(zhǔn)確的判斷。同時由于追求結(jié)果和績效的因素存在， 帶有功利性追逐的色彩,更是對“隱形”的預(yù)防工作視而不見，從而導(dǎo)致醫(yī)院感染事件的多次發(fā)生。王紅梅等曾對 1989年至2009年國內(nèi)較為典型的醫(yī)院感染事件發(fā)生情況進(jìn) 行分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)事發(fā)單位均未能有效的開展目標(biāo)性監(jiān)測， 而是采用回顧性病例調(diào)查開展監(jiān)測。
未能對醫(yī)院感染工作形成正確的認(rèn)識，這是醫(yī)院感染暴發(fā)的重要原因。另外，醫(yī)院感染管理相關(guān)制度，是感染工作進(jìn)行的航標(biāo)，是醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)共同遵守的。醫(yī)院或者科室缺少相應(yīng)的規(guī)章制度，或者規(guī)章制度、工作規(guī)范、技術(shù)流程等未能得到較好的落實(shí)，則會造成醫(yī)院感染管理的混亂。
2. 機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理，專職人員缺乏
設(shè)置相對獨(dú)立的醫(yī)院感染機(jī)構(gòu)，才能賦予其相應(yīng)的功能。人力資源作為機(jī)構(gòu)運(yùn)行的重要力量，在制度貫徹、監(jiān)督以及執(zhí)行中發(fā)揮不可替代的作用，工作是以人為核心而開展的，只有人員配置合理，醫(yī) 院感染工作才能更好的進(jìn)行。雖然很多醫(yī)院響應(yīng)政策成立 了醫(yī)院感染管理委員會,但大多數(shù)醫(yī)院管理科室及其人員， 多由保健科長兼職，醫(yī)院感染管理工作有名無實(shí)，張映華等通過現(xiàn)場訪談?wù){(diào)查及問卷調(diào)查相結(jié)合的方式對某省48所醫(yī)院133名醫(yī)院感染管理專職人員進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)僅有 41.67%的醫(yī)院有獨(dú)立的感染管理機(jī)構(gòu)，其余均掛靠于醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部或其他科室，如公共衛(wèi)生、預(yù)防保健科。這種機(jī)構(gòu)配置方式既不利于醫(yī)院感染的監(jiān)測也不利于感染工作的開展。醫(yī)院感染管理隊(duì)伍專業(yè)、年齡、職稱結(jié)構(gòu)還有待進(jìn)一步 改善。從事醫(yī)院感染工作中年人居多,在某種程度上會造成 未來人員的脫節(jié),專職人員更傾向于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)流動， 不利于人才流出地的感染工作的開展,也嚴(yán)重影響醫(yī)院的感 染管理工作。
3. 醫(yī)院感染因素逐步增多
隨著經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及醫(yī)院經(jīng)營環(huán)境的變化，造成醫(yī)院感染的因素也在逐步增加。
不合理使用抗菌藥物
醫(yī)院作為公益性組織而存在，僅依靠財(cái)政撥款無法滿足內(nèi)部供給,''以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象 時有發(fā)生，無形中促進(jìn)了抗菌藥物的不合理使用。部分醫(yī)師 不能正確把握臨床用藥指征，采用廣譜抗菌藥物，不了解患 者過敏史，給患者帶來嚴(yán)重的身心損害。有研究表明⑺，抗 菌藥物的不合理使用（如：給藥時間過長、給藥濃度過高、滴 速過快、劑量不當(dāng)各類）與泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)的 發(fā)生呈正相關(guān)。
侵入性操作
醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，插管、手術(shù)等操作技術(shù)日漸成熟，廣泛用于臨床，同時不可避免的增加了醫(yī)院 感染率。侵入性操作的種類以及時間長短均會影響發(fā)生醫(yī)院感染的可能性。莫蔚農(nóng)在探討新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房 (NICU)侵入性操作與醫(yī)院感染的相關(guān)性中指出，未使用、使 用1種、使用$2種侵入性操作的醫(yī)院感染發(fā)生率分別為：0. 57%、5. 83%>8. 78%,醫(yī)院感染發(fā)生率隨著侵入性種類的增 加呈現(xiàn)遞增的趨勢。多項(xiàng)研究心］表明留置尿管、腸內(nèi)營養(yǎng)、 機(jī)械通氣、中心靜脈置管,會增加醫(yī)院感染發(fā)生的可能性，且隨其應(yīng)用時間的加長而增加。
4. 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性較差
醫(yī)護(hù)人員與患者的接觸最為緊密，其對于手衛(wèi)生認(rèn)識程度的高低,對醫(yī)院感染控制工作的開展具有重要的意義。目前，在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，仍然存在手衛(wèi)生意識不足的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響醫(yī)院感染管理工作的進(jìn)行。
王琴等在對于手衛(wèi)生依從性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員在 診療操作前以及接觸患者前手衛(wèi)生依從率分別為51.2%、16. 8%,但是在護(hù)理人員診療操作后、接觸患者后手衛(wèi)生依從率分別上升至為68.0%、32.0%。這表明，部分護(hù)理人員對于 自身可能發(fā)生感染的意識較強(qiáng),但對于患者的感染可能性考慮較少，未能同時顧及患者健康，給患者發(fā)生交叉感染埋下 了隱患。
5. 醫(yī)院建筑及設(shè)施布局不合理
醫(yī)院是一個人流量較大的地方，來往的人不僅包括醫(yī)生、護(hù)士和患者，還有前往探望的家屬，環(huán)境嘈雜。易于病菌的滋生和繁殖，并可能會造成 交叉感染。建筑相對密閉、科室設(shè)置及基礎(chǔ)設(shè)施擺放不合理均會增加醫(yī)院感染的發(fā)生率。
葉慶臨等在對SARS疫情發(fā)生原因分析時提到：醫(yī)院 建筑布局、工作流程混亂，使得有效隔離屏障建立不起來;不 合理的建筑產(chǎn)生氣流組織形式混亂，通風(fēng)不良，為疫情擴(kuò)散制造了條件；醫(yī)院診療設(shè)施不能適應(yīng)傳染病預(yù)防隔離需求。醫(yī)院的數(shù)量在逐步增加，但是醫(yī)院的部分科室布局不合理， 治療室、處置室等劃分不明確他，建筑用材也被忽視，醫(yī)院的空氣質(zhì)量也隨之變差。同時重點(diǎn)科室如手術(shù)室、ICU等均存在不同程度空間、設(shè)備不足的現(xiàn)象，廢棄醫(yī)療垃圾得不到及時有效的分類處理，病菌附著在基礎(chǔ)設(shè)施表面，增加了患者 的接觸機(jī)會。
02
醫(yī)院感染管理工具
現(xiàn)存的醫(yī)院感染管理工具可按照不同的管理目的分為 預(yù)防與質(zhì)量控制、原因分析以及效果評價3類，見表1。在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)用管理工具可收到事半功倍的效果，通過對管理工具的內(nèi)涵以及具體應(yīng)用進(jìn)行總結(jié),為現(xiàn)實(shí)中制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃或改善措施提供理論及技術(shù)支撐，以 提高管理的質(zhì)量與效率。
03
改善醫(yī)院感染管理工作的措施
1.完善相關(guān)制度，融合無責(zé)化思想
為保障醫(yī)院感染管 理工作的順利進(jìn)行，需要建立健全科學(xué)有效的規(guī)章制度 , 包括消毒、滅菌、手衛(wèi)生依從性以及手術(shù)等相關(guān)制度。醫(yī)院感染管理工作需要制度加以約束，使全體醫(yī)務(wù)人員、管理人員、操作流程等有章可循。制度的制定應(yīng)以相應(yīng)法律為準(zhǔn)繩，不能超越或違背法律而存在。在制定制度時可以適當(dāng)借 鑒中國臺灣提出的“無責(zé)化”措施，制度的制定是為了彌補(bǔ)和 防止錯誤的再次發(fā)生，但是刻意強(qiáng)調(diào)結(jié)果，就會忽略發(fā)生醫(yī) 院感染的原因。有感染事件發(fā)生，相關(guān)負(fù)責(zé)人必會免職或者降職，這就會由于擔(dān)心自身而忽略感染事件的發(fā)生，因此匿報(bào)現(xiàn)象非常嚴(yán)重。無責(zé)化強(qiáng)調(diào)對于感染事件的控制，由個案推及整體,采取和推廣行之有效的措施，并評審醫(yī)院作出的改進(jìn)效果。
2. 加強(qiáng)監(jiān)督檢查，配備專職人員
建立醫(yī)院感染監(jiān)測機(jī)制,加強(qiáng)監(jiān)督檢查,積極吸取醫(yī)院感染案例的教訓(xùn)，配備醫(yī)院感染管理專職人員，以避免醫(yī)院感染事件的發(fā)生對專職人員進(jìn)行規(guī)范專業(yè)培訓(xùn)，專職人員素質(zhì)的高低，是搞好醫(yī)院感染管理工作的關(guān)鍵，也是防止醫(yī)院感染流行暴發(fā)事件的基礎(chǔ)。
要不斷壯大我國醫(yī)院感染管理人員的隊(duì)伍，進(jìn)行持續(xù) 性的培訓(xùn)，廣泛開展醫(yī)院感染管理的學(xué)術(shù)研究，對從事醫(yī)院 感染工作的專業(yè)人員在待遇上要充分傾斜冋。
3. 積極尋求網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的支持
在信息技術(shù)日新月異的今天，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)已滲透進(jìn)各個行業(yè)各個部門，不僅提高了工作的效率，同時提高了工作的準(zhǔn)確度，成為人類處理各種事務(wù)最得力的助手。醫(yī)院感染管理利用信息技術(shù)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)， 借助于HIS、LIS、RIS、EMR、OT以及物資等系統(tǒng)中的離散數(shù)據(jù),通過醫(yī)院感染監(jiān)測模型實(shí)現(xiàn)對全院患者醫(yī)院感染主動監(jiān)測陰。利用信息技術(shù)可以收集患者的資料，及時采取主動監(jiān)測,便于管理部門及時主動干預(yù)、診斷、治療、預(yù)防和控制國， 便于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染卓越化管理。
4. 提高醫(yī)護(hù)人員工作素質(zhì)，積極開展相關(guān)教育
醫(yī)護(hù)人員是醫(yī)院與患者溝通的有力橋梁，同時肩負(fù)維護(hù)醫(yī)院聲譽(yù)和 維護(hù)患者健康的重任。對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)工作 的培訓(xùn)及教育，有利于開展醫(yī)院感染管理工作。
1）合理使用抗菌藥物
抗菌藥物的使用對于醫(yī)務(wù)人員 提出了更高的要求，在使用抗菌藥物前應(yīng)了解患者的病史， 盡量減少抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，并嚴(yán)格控制其使用，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用合理、有效的選用抗菌藥物，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生。給予患者更多人性化的關(guān)懷，而非在幫助患 者進(jìn)行藥物選擇時，只考慮從中獲取的利益。
2）提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性
手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最有效的措施之一，被全球各醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極推行，正確洗手的方式可以有效消滅大部分的細(xì)菌。嚴(yán)格遵循吸收六步法進(jìn)行消毒和滅菌，可以有效提高醫(yī)療質(zhì)量。
對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，了解手衛(wèi)生知識，樹立手衛(wèi)生意識， 也可以對于不同的醫(yī)務(wù)人員采取不同的方式,從而提高手衛(wèi)生的依從性。通過行為認(rèn)知教育、行政干預(yù)及提供消毒措施 等方面對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生干預(yù)，比較干預(yù)前后醫(yī)院感染的發(fā)生率。發(fā)現(xiàn)干預(yù)措施實(shí)施后，醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性明顯提高，且醫(yī)院感染的發(fā)生率與護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性呈負(fù)相關(guān)。
5. 綜合運(yùn)用管理工具，達(dá)到事半功倍的效果
在醫(yī)院感染管理實(shí)踐過程中，綜合運(yùn)用多種管理工具，可以有效促進(jìn)院科兩級提升工作質(zhì)量，提高工作效率。對醫(yī)院感染工作行分層分解，明確管理工作的各個流程環(huán)節(jié)以及各個科室的職責(zé),在此基礎(chǔ)上促進(jìn)整體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。如:利用PDCA循環(huán)對關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn);進(jìn)行6 s管理促進(jìn)基層人員行為的改善，以達(dá)到預(yù)防感染發(fā)生的目的；采用根本原因分析法對不良事件進(jìn)行管理，以提出改進(jìn)措施;采取追蹤方法學(xué),進(jìn)行內(nèi)部審核以及檢查督導(dǎo)。通過管理工具的使用，使管理工作 更加科學(xué)化，有利于建立感染管理工作的長效機(jī)制。
醫(yī)院感染管理在醫(yī)院管理中占據(jù)重要位置，醫(yī)院感染潛在危險(xiǎn)因素仍然存在于各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)。感染事件的發(fā)生不僅 影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益，危害患者身心健康，同時會降低社會效益。只有了解感染發(fā)生的原因,吸取每次事件的教訓(xùn)，運(yùn)用管理工具將事后控制變?yōu)槭虑邦A(yù)防,才能有效降低醫(yī)院感 染發(fā)生率，提供安全、有效、使患者滿意的醫(yī)療服務(wù)。
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