依據(jù)《國務院辦公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》和國家衛(wèi)生健康委《關于啟動2020年全國三級公立醫(yī)院績效考核有關工作的通知》，要求全國三級公立醫(yī)院在醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）“全國三級公立醫(yī)院績效考核病案首頁采集系統(tǒng)”對接從2016年1月1日開始的出院患者病案首頁數(shù)據(jù)。據(jù)悉，目前多家醫(yī)院在提取病案首頁信息相關HQMS數(shù)據(jù)中，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)的完整性及準確性仍欠佳。
為了提升HQMS數(shù)據(jù)的提取質(zhì)量，向衛(wèi)生主管部門準確提供數(shù)據(jù)信息，確保評審數(shù)據(jù)的真實性，本文對某院去年的病案首頁數(shù)據(jù)進行分析整理并提出整改意見。
一、資料與方法
數(shù)據(jù)資料來自某三級甲等醫(yī)院去年“HQMS和CMIS系統(tǒng)”日報錯信息反饋。通過匯總80221份病歷兩個系統(tǒng)的日報錯誤，與該院電子病歷信息對照分析，對報錯病案首頁信息的類型、數(shù)量及構(gòu)成比進行總結(jié)分析。
二、結(jié)果統(tǒng)計
1.HQMS病案首頁實時對接情況
該三甲醫(yī)院去年上報的病案首頁數(shù)據(jù)中，有80211份病案首頁數(shù)據(jù)自動實時成功上報，上報成功率為98.09%。
2. HQMS病案首頁
80221份上報病歷中，共有1562份報錯。其中“病案首頁基本情況漏填”的病歷最多為565份（36.17%），其次是“出院診斷填寫錯誤”432份（27.66%），病案首頁重復入庫的病歷346份（22.15%），“病案首頁邏輯性信息錯誤”183份（11.72%），其他占2.3%。見表1。
三、討論
1.病案首頁基本情況漏填
在報錯的1526份病例中，“病案首頁基本情況漏填”的病歷最多為565份（36.17%）。漏填最多的是患者的聯(lián)系方式和郵政編碼?；颊呒凹覍俚穆?lián)系方式缺失將會給今后醫(yī)院的聯(lián)系和隨訪工作帶來困難。其原因首先可能是醫(yī)院工作繁忙，在病人陳述病史的時候沒有記錄相關信息；其次是該院“HIS”系統(tǒng)和“EMR”系統(tǒng)沒有完全實現(xiàn)對接，有些項目（患者及家屬的聯(lián)系方式）不能相互同步，同樣的信息重復輸入，客觀上加大了醫(yī)護人員的工作量。
2. 出院診斷填寫錯誤
在報錯的1562份病歷中，病案首頁出院診斷填寫錯誤的有432份，占報錯比例的27.66%。原因如下：
（1）醫(yī)生主要診斷選擇錯誤。
主要診斷的定義是本次住院期間，對健康危害最嚴重、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的診斷名稱。該院是腫瘤醫(yī)院，病人反復入住但住院的主要目的不一樣。但是醫(yī)生的填寫診斷名稱都一樣，就導致主要診斷填寫錯誤。如患者肺惡性腫瘤第二次入院的主要目的是化療，此次主要診斷是“肺惡性腫瘤術后化療”，而不是“肺惡性腫瘤”。
（2）病案管理科編碼人員沒有通讀病歷，缺乏對病歷整體理解能力。
該院是腫瘤?？漆t(yī)院，乳腺腫瘤患者較多，其中不乏男性患者。編碼人員在編碼的時候，直接根據(jù)醫(yī)生的診斷進行編碼為“乳腺惡性腫瘤C50.902”。女性患者用此編碼正確，但如果該患者是男性，這個診斷編碼是錯誤的，正確的編碼應該為“男性乳房惡性腫瘤C50.905”。
3. 病案首頁重復入庫
病案首頁重復入庫的病案的份數(shù)為183份，占報錯總數(shù)的22.15%。原因是該院數(shù)據(jù)對接的程序是“電子病歷進行編碼和歸檔HIS系統(tǒng)”獲取病案首頁（主要是費用信息）CMIS導入數(shù)據(jù)實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時對接”，在這一過程中要經(jīng)過醫(yī)院信息科的服務器。
由于醫(yī)院信息中心會定期調(diào)試中心設備，幾大系統(tǒng)的實時對接會出現(xiàn)斷層，病案管理科負責數(shù)據(jù)對接的工作人員發(fā)現(xiàn)后與信息科進行溝通，對服務器上沒有自動對接的數(shù)據(jù)進行人工對接，這樣就會導致部分病案首頁數(shù)據(jù)重復入庫。
4. 邏輯性信息錯誤
1526份日報錯信息反饋的病案首頁中，“邏輯性信息錯誤”的有183份，占總數(shù)的11.72%。其中最多的一種情況是病人是醫(yī)囑離院或轉(zhuǎn)院，并沒有死亡，但是醫(yī)生在病案首頁“尸檢”一欄填寫了“否”或“是”。病人沒有死亡，“尸檢”一欄正確的填寫方式為系統(tǒng)默認的“-”。其次是患者還未達到結(jié)婚年齡，醫(yī)生在病案首頁上“婚姻”一欄卻選擇了“是”。
四、提高HQMS網(wǎng)絡直報正確率的措施和建議
1. 抓數(shù)據(jù)產(chǎn)生的源頭—醫(yī)生和編碼員
醫(yī)生是數(shù)據(jù)的產(chǎn)生的核心源頭。醫(yī)院醫(yī)務部應該組織病案和質(zhì)量管理的相關人員對臨床醫(yī)生、研究生崗前進行規(guī)范化培訓，院科兩級質(zhì)量監(jiān)控。尤其是疾病主要診斷、主要手術及操作的選擇正確，除此之外還監(jiān)控整個病案首頁基本信息的完整性和準確性，嚴格落實三級醫(yī)師負責制。最后需要加強對臨床醫(yī)生ICD-10、ICD-9-CM-3知識的培訓。
2. 抓數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制—負責數(shù)據(jù)對接的人員
病案管理科負責HQMS數(shù)據(jù)實時對接的人員對數(shù)據(jù)準確上報所起的作用是終末階段的監(jiān)控。因此加強該人的業(yè)務和溝通能力以及責任感意識是關鍵。業(yè)務技能包括計算機操作能力和編碼審核技能；溝通能力主要是和醫(yī)院信息學中心、臨床醫(yī)生、軟件工程師的溝通；責任意識是每天應定時查看數(shù)據(jù)對接情況，如果數(shù)據(jù)沒有實現(xiàn)實時對接應查找原因，協(xié)調(diào)信息中心或軟件工程師積極處理；如果發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)報錯應記下報錯的病案號，在電子病歷上修改，重新上報數(shù)據(jù)。
結(jié)語
總之，提高HQMS網(wǎng)絡直報質(zhì)量，要求病案信息管理更加科學化、規(guī)范化、精細化，對醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作起到積極的推動作用，為付費方式改革提供技術基礎及方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息與DRGs接軌做準備。因此要求醫(yī)生、編碼員、HQMS網(wǎng)絡直報員加強自身學習，提高自己的崗位責任感，醫(yī)務部應加強以上三類人員的監(jiān)督和考核，建立院科兩級質(zhì)量監(jiān)控體系，從數(shù)據(jù)產(chǎn)生的源頭和終末階段提高HQMS上報的準確性。
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