目前臨床常用的管道有很多，例如胃管、尿管、深靜脈置管、各種外科腹部引流管、胸管等。它們分別具有不同的功能，常作為治療和觀察病情的手段和判斷預(yù)后的依據(jù), 被稱為“ 生命的管道 ”。作為臨床護(hù)士，必須要做到管理好這些管道，盡量降低非計(jì)劃拔管的發(fā)生率，使其各置其位，各司其職。
非計(jì)劃性拔管(UEX)：是指任何意外發(fā)生的或被患者有意造成的拔管。其實(shí)質(zhì)是指醫(yī)護(hù)人員非計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管，通常包含以下情況：未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行拔除的導(dǎo)管；各種原因?qū)е碌姆怯?jì)劃性拔管；因?qū)Ч苜|(zhì)量問題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前的拔管。
今天， 我們就來聊一聊非計(jì)劃拔管的原因分析及預(yù)防措施。
臨床上常見的管道可以大致分為以下四類：供給性管道、排出性管道、監(jiān)測性管道、綜合性管道。
供給性管道
是指通過管道把氧氣、水分或藥液補(bǔ)充到體內(nèi)。
如：靜脈輸液管道、氧氣管、鼻飼管、深靜脈置管等。在危重病人搶救時，這些管道被稱為“生命管”。如：深靜脈置管由于它保留時間長、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好，以及能在短時間內(nèi)建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在臨床輸血、補(bǔ)液、完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測、危重患者搶救等方面被廣泛應(yīng)用。
排出性管道
是指通過專用性管道來引流出體內(nèi)的氣體和液體等,常作為治療和判斷預(yù)后的指標(biāo)。
如：胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、留置尿管、各類外科手術(shù)引流管等。例如：胸腔閉式引流管可以引流胸膜腔內(nèi)的積氣、積液、重建負(fù)壓、促進(jìn)肺復(fù)張；同時觀察引流液的量、性質(zhì)和顏色可為臨床診斷和治療提供依據(jù)。
監(jiān)測性管道
是指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站，監(jiān)測病情變化的管道。
如：上腔靜脈導(dǎo)管、有創(chuàng)動脈置管等。例如：上腔靜脈導(dǎo)管不僅可快速補(bǔ)充液體，還可用來測量中心靜脈壓，表明右心前負(fù)荷，對指導(dǎo)補(bǔ)液和調(diào)節(jié)輸液滴速有重要的意義。
綜合性管道
是指具有供給性、排出性和監(jiān)測性功能，在特定情況下發(fā)揮特定的功能。
如：胃管有三重作用：
1.在昏迷或下頜骨折時,可作為鼻飼管喂飼；
2.在胃腸手術(shù)后, 可作為胃腸減壓管，吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適；
3.當(dāng)上消化道出血時,胃管可監(jiān)測引流液量、性質(zhì)和顏色可判斷出血的速度和量。
依據(jù)拔管對患者病情或預(yù)后影響程度可將導(dǎo)管分為高危導(dǎo)管和非高危導(dǎo)管。
1.高危導(dǎo)管
非計(jì)劃性拔管發(fā)生后導(dǎo)致生命危險或病情加重的導(dǎo)管，如氣管導(dǎo)管、胸引管、T管、腦室引流管和動靜脈插管；另外各?？朴捎诩膊『褪中g(shù)的特殊性，可根據(jù)其特點(diǎn)列出?？聘呶?dǎo)管，如胃和食道術(shù)后的胃管及鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的尿管等。
2.非高危導(dǎo)管
UEX發(fā)生后不會導(dǎo)致生命危險或?qū)Σ∏橛绊懖淮蟮膶?dǎo)管，如普通導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管等
非計(jì)劃性拔管發(fā)生的順序：胃管＞氣管插管 ＞靜脈插管 ＞尿管＞引流管。
非計(jì)劃性拔管的危害：如發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當(dāng)，可能成為患者的致死原因，發(fā)生后，需要重新置管的患者病死率達(dá)25%。國外有研究顯示【1】：與計(jì)劃性拔管相比，非計(jì)劃性拔管發(fā)生后，插管重復(fù)率明顯增高。呼吸道意外拔管發(fā)生后，可延長患者機(jī)械通氣時間，延長患者入住重癥監(jiān)護(hù)室時間，相應(yīng)治療費(fèi)用也增加。增加患者感染機(jī)會，從而使院內(nèi)感染率有所增加。同時，非計(jì)劃拔管也會增加護(hù)理人員的工作量和心理壓力，容易引起醫(yī)療糾紛。
非計(jì)劃性拔管的預(yù)防措施
1、加強(qiáng)宣教
采取有效的溝通方式，比如通過手勢，紙筆的交談，了解患者的心理，消除患者恐懼、緊張的心理，將呼叫器放置在患者易接觸到的地方，以增強(qiáng)安全感。做好患者及家屬的知識宣教，反復(fù)強(qiáng)調(diào)意外拔管可造成的傷害和不良后果，并指導(dǎo)患者及家屬配合管道管理的方法。有文獻(xiàn)指出【2】，有91%的重癥患者能通過點(diǎn)頭、寫字、體語，語言等方式進(jìn)行交流，護(hù)士可以使用輔助工具，如圖片、畫板和手勢與患者交流情感，允許對方表達(dá)情感需求。對于清醒患者或家屬告知留置導(dǎo)管的目的和重要性，保護(hù)導(dǎo)管、防止意外脫出的方法及注意事項(xiàng)，達(dá)到患者及家屬知曉相關(guān)內(nèi)容并配合。
2、規(guī)范護(hù)理工作
(1)建立意外拔管應(yīng)急流程及登記本，對科室發(fā)生的每一例意外拔管均作討論，分析脫管原因，改進(jìn)操作流程。有針對性的進(jìn)行交接班。
(2)規(guī)范護(hù)士操作常規(guī)。如約束、口腔護(hù)理、翻身、吸痰、移動等。如：有人工氣道的患者，把握吸痰指征，適時吸痰，是保持氣道通暢，避免喉痙攣、痰痂阻塞易引起患者缺氧、煩躁等不適而自行拔管。進(jìn)行護(hù)理操作如：翻身、移動患者時，動作應(yīng)輕柔，妥善安置各種管道，避免管道被拉出。對于躁動患者，在搬運(yùn)和翻身時一定要約束好患者后再進(jìn)行其他護(hù)理操作。
(3)提高年輕護(hù)士識別意外拔管高危因素的能力：
a 病人譫妄或躁動時，管道固定或連接不妥時、翻身或移動病人時，是意外拔管易發(fā)生的高危環(huán)節(jié)。
b 意識障礙病人、小兒、高齡病人及曾有過意外拔管經(jīng)歷的病人是發(fā)生意外拔管的高危人群。
c 清晨、中午、夜間等醫(yī)務(wù)人員少的時段容易發(fā)生意外拔管。
3、護(hù)理人員配備合理
護(hù)士長實(shí)行彈性排班, 在躁動病人較多、意外拔管高危時期增加護(hù)理人力, 注意新老護(hù)士搭配, 減少意外拔管的發(fā)生。注意觀察，及時反映病情, 為醫(yī)生提供拔管的動態(tài)信息, 符合拔管條件者及早拔管。
4、根據(jù)病情合理用藥
鎮(zhèn)靜治療，對躁動或意識不清的患者，應(yīng)正確進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療。以減輕患者的不適，緩解焦慮、恐懼等一些不良情緒。
5、選擇合適的管道，改進(jìn)固定方法
選用材質(zhì)柔軟、管徑細(xì)的材料，增加患者的舒適度。根據(jù)患者的身高、體型選擇管道的型號，確定插管的深度。固定導(dǎo)管方法：
(a)胃管：留置胃管選擇硅膠胃管，硅膠胃管彈性好，無異味。插管時增加插入長度，使胃管接近幽門部，可有效制止鼻飼液的返流，預(yù)防與減少并發(fā)癥的發(fā)生。插管時動作輕柔，插管后，常規(guī)固定法是用膠布固定鼻翼兩側(cè)及面頰。此固定法患者往往因面頰部出汗，出油，固定的膠布容易脫落，而導(dǎo)致胃管滑出。可用系帶在上唇靠近鼻腔0.5cm處系住鼻胃管端打一結(jié)，然后纏繞頭部1圈固定于患者的耳后或枕后，防止拔管。
(b) 血管內(nèi)置管：應(yīng)用縫線固定，透明敷貼加固，中心靜脈置管應(yīng)根據(jù)要求更換敷料。PICC管可以用長絲襪固定，用剪刀把絲襪從腳踝處剪掉，保留襪筒約10-15cm之間，將襪筒從手指末端套向PICC管。應(yīng)指導(dǎo)病人自我護(hù)理，如在輸液過程中，經(jīng)常松握拳，以促進(jìn)血液循環(huán)，減少靜脈炎的發(fā)生，輸液后可以適當(dāng)活動，如寫字、簡單家務(wù)等，但不要劇烈活動。
(c)尿管：留置尿管前需檢查氣囊質(zhì)量，插管時注入適量的鹽水（根據(jù)導(dǎo)管的說明），不能盲目注水，導(dǎo)致水囊長期張力過大而破裂脫出，也不能注入氣體或者注入液量不夠，妥善固定尿管，把尿管置于患者身下不易觸及處。
6、選擇合適的約束保護(hù)
評估患者的意識狀態(tài)、躁動程度、接受程度，選擇合適的約束保護(hù)，經(jīng)常檢查約束帶有無松散。約束帶放置的位置不能離床頭太近，約束帶綁扎雙手距離導(dǎo)管至少20 cm ，使用約束帶時應(yīng)密切觀察局部皮膚情況，約束帶應(yīng)松緊適宜，定時松開。必要時可應(yīng)用指手套約束患者。
7、加強(qiáng)巡視加強(qiáng)重點(diǎn)時段管理
尤其應(yīng)增加夜間巡視次數(shù)，對于有拔管危險的患者及曾經(jīng)拔管的患者，在病人床頭懸掛“防管道滑脫”等安全警示牌, 隨時提醒家屬及醫(yī)務(wù)人員時刻防范意外拔管發(fā)生。加強(qiáng)對病人評估，包括年齡、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)、耐受狀況、導(dǎo)管位置、深度、固定情況、既往有無自行拔管經(jīng)歷等。每班記錄留置管道深度，班班交接，注意觀察標(biāo)記的變化，及早發(fā)現(xiàn)管道是否脫出。
8、特殊患者的管理
對外出做檢查或下床活動的患者，應(yīng)認(rèn)真檢查導(dǎo)管接口處是否銜接牢固，并告知患者及家屬注意避免牽拉導(dǎo)管，引起導(dǎo)管脫落。
小結(jié)
非計(jì)劃拔管直接關(guān)系到患者的生命安全，關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和治療效果?；颊叩纳踩x不開管道的安全，很多意外事件的發(fā)生出于疏忽，而疏忽源自習(xí)慣。采取行之有效的措施來降低非計(jì)劃拔管的發(fā)生率，是我們一直不斷的改進(jìn)目標(biāo)和方向。雖然患者的管道管理任重而道遠(yuǎn)，我們?nèi)詫⒈殖跣?，不斷求索?/font>
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