心力衰竭分級診療重點任務及服務流程圖 

一、建立心力衰竭患者分級診療健康檔案

根據(jù)心力衰竭（心衰）患病率、發(fā)病率、就診率和分級診療技術(shù)方案，確定適合分級診療服務模式的患者數(shù)量，評估病情和基本情況。加強信息系統(tǒng)建設，為適合分級診療患者建立聯(lián)通二級以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的電子健康檔案（含心力衰竭專病信息）。

二、明確不同級別醫(yī)療機構(gòu)的功能定位

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者提供治療、康復、護理服務。按照疾病診療指南、規(guī)范，結(jié)合上級醫(yī)院已制定的疾病診療方案進行規(guī)范診治，監(jiān)督患者治療的依從性；建立健康檔案和專病檔案，做好信息報告工作；實施患者基本治療、康復治療、隨訪及定期體檢；開展健康教育，指導患者自我健康管理；實施雙向轉(zhuǎn)診。 　　二級以上醫(yī)院負責心衰患者的臨床診斷，按照疾病診療指南及相關規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案；實施患者年度?？企w檢和基礎心臟病、合并癥的評估；指導實施雙向轉(zhuǎn)診；定期對下級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量進行評估。其中，二級醫(yī)院負責急癥和重癥患者的救治，穩(wěn)定患者病情，根據(jù)自身技術(shù)能力提供診療服務或轉(zhuǎn)診，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術(shù)指導和業(yè)務培訓；三級醫(yī)院負責新發(fā)心衰、急性心衰、疑難危重患者的救治，對下級醫(yī)療機構(gòu)進行技術(shù)指導和業(yè)務培訓。

三、利用醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)新服務模式

以患者需求為導向，探索建立三級醫(yī)院心血管?？漆t(yī)生和?？谱o士、二級醫(yī)院心血管病?？漆t(yī)師（含相關專業(yè)中醫(yī)類醫(yī)師，下同）和?？谱o士、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生（含中醫(yī)類醫(yī)師，下同）和社區(qū)護士協(xié)同服務模式。將二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、?？婆c全科、健康管理與疾病診療服務緊密結(jié)合，發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預防、診療、健康管理等方面的作用。有條件的試點地區(qū)，可吸收臨床營養(yǎng)師、康復治療師、臨床藥師、心理咨詢師等人員參與服務。全科醫(yī)生將公共衛(wèi)生服務與日常醫(yī)療服務相結(jié)合，以患者為中心，與?？漆t(yī)師、其他相關人員共同提供綜合、連續(xù)、動態(tài)的健康管理、疾病診療等服務。 

四、明確心力衰竭分級診療服務流程

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務流程。為病情穩(wěn)定的患者提供服務（見圖1）。

簽約服務流程：接診患者并進行初步診斷→在診療能力范圍內(nèi)的，為患者制定治療方案→判斷是否能夠納入分級診療服務→對可以納入分級診療服務的，經(jīng)患者知情同意后→建立專病檔案→開展日常治療、體檢、健康管理。

上轉(zhuǎn)患者流程：全科醫(yī)生判斷患者符合轉(zhuǎn)診標準→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→根據(jù)患者病情確定上轉(zhuǎn)醫(yī)院層級→聯(lián)系二級以上醫(yī)院→二級以上醫(yī)院?？漆t(yī)師確定患者確需上轉(zhuǎn)→全科醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單、通過信息平臺與上轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關信息→將患者上轉(zhuǎn)至二級以上醫(yī)院。 

（二）二級以上醫(yī)院服務流程。為病情不穩(wěn)定、疑難危重的心衰患者提供服務（見圖2）。

初診患者流程：接診患者并進行診斷→制定治療方案→給患者積極治療→患者病情穩(wěn)定，判斷是否能夠納入分級診療服務→可以納入分級診療服務的患者轉(zhuǎn)至基層就診→定期派?？漆t(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)巡診、出診，對分級診療服務質(zhì)量進行評估。

接診上轉(zhuǎn)患者及下轉(zhuǎn)流程：接診患者并進行診斷→制定治療方案→患者經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)標準→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)→?？漆t(yī)生開具轉(zhuǎn)診單、通過信息平臺與下轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關信息→將患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

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