PICC置管后導(dǎo)管破裂是什么原因？如何預(yù)防？
PICC導(dǎo)管是經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈的硅膠管道，口徑小、壁薄，具有留管時(shí)間長(zhǎng)、置管方便、有效減少穿刺痛苦及血管破壞等優(yōu)點(diǎn)，已成為腫瘤化療患者的主要用藥途徑，但置管后保護(hù)不慎也會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管破裂的并發(fā)癥，既會(huì)對(duì)患者治療產(chǎn)生影響，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。
希望通過(guò)分享本案例提高大家的警惕性，減少PICC置管相關(guān)并發(fā)癥，從而避免醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生。
01 案例回顧
患者因“確診急性髓系白血病2年余，腹部瘀斑1月”收入院，患者兩年前確診為急性髓系白血病M5b，化療后部分緩解。
此次入院后完善相關(guān)檢查示白血病復(fù)發(fā)，向患者及家屬交代病情，患者同意再次化療，建議其行PICC導(dǎo)管置入術(shù)并告知其置管過(guò)程中可能遇到的情況及使用過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
患者家屬同意穿刺并簽署PICC置管知情同意書，由PICC小組護(hù)士經(jīng)右肘上10cm貴要靜脈處為患者行PICC置管術(shù)，選擇4Fr單腔三向瓣膜靜脈導(dǎo)管，內(nèi)置43cm，外露4cm，臂圍33cm，穿刺過(guò)程順利，胸片示位置在第八胸椎上緣。向患者及家屬告知置管注意事項(xiàng)，術(shù)后一周內(nèi)班班交接臂圍。
患者一周化療結(jié)束后血象持續(xù)下降，進(jìn)入骨髓抑制期，反復(fù)高熱，給予降溫、抗感染、輸血、止血等對(duì)癥治療，此期間PICC導(dǎo)管使用正常。
患者輸注紅細(xì)胞時(shí)導(dǎo)管曾出現(xiàn)滴注速度緩慢，當(dāng)班護(hù)士?jī)纱谓o予沖管后滴速可恢復(fù)正常，此后導(dǎo)管使用無(wú)異常。
后患者出現(xiàn)高熱，經(jīng)PICC給藥時(shí)發(fā)現(xiàn)患者PICC貼膜周圍漏液，檢查導(dǎo)管各部位連接均正常，應(yīng)用20ml注射器推注生理鹽水可見(jiàn)導(dǎo)管與導(dǎo)管柄連接處液體滲出，確認(rèn)為導(dǎo)管破損，立即請(qǐng)示護(hù)士長(zhǎng)，確認(rèn)導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，并征求家屬同意后由當(dāng)班護(hù)士給予PICC截管處理，在無(wú)菌操作下嚴(yán)格消毒穿刺點(diǎn)、皮膚、體外導(dǎo)管，將導(dǎo)管輕輕拉出體外2cm后用無(wú)菌剪刀在破管處近心端0.5cm處以直角剪去，重新安裝連接器。
建議患者重新行X線檢查確定導(dǎo)管位置，并通過(guò)造影檢查導(dǎo)管體內(nèi)部分有無(wú)發(fā)生破損，患者家屬拒絕。
嚴(yán)格交接班并監(jiān)測(cè)患者臂圍無(wú)異常，后患者病情好轉(zhuǎn)出院，要求拔除PICC置管，在無(wú)菌操作下輕柔操作，取出PICC導(dǎo)管，觀察導(dǎo)管完整，注水后無(wú)破損漏液現(xiàn)象。
02 病案分析
在臨床工作中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，PICC導(dǎo)管破裂的原因主要有：
（1）導(dǎo)管堵塞后暴力沖管。血液病患者經(jīng)常需要輸注紅細(xì)胞、血小板等高粘滯血液制品，如輸注后未能及時(shí)采用脈沖方式?jīng)_管，容易發(fā)生藥物沉淀從而堵塞導(dǎo)管造成封管壓力過(guò)大，但強(qiáng)行推注會(huì)使導(dǎo)管破裂。
（2）固定方式不恰當(dāng)。換藥后若導(dǎo)管的擺放位置不恰當(dāng)，透明敷貼很難同時(shí)固定導(dǎo)管及其連接處，質(zhì)地較軟的硅膠導(dǎo)管被連接器牽引變成折曲狀，導(dǎo)管磨損日益嚴(yán)重，當(dāng)再次推注藥物時(shí)，導(dǎo)管則會(huì)發(fā)生破裂。
（3）穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)與負(fù)重。過(guò)度活動(dòng)會(huì)使導(dǎo)管因牽引作用折損，過(guò)度負(fù)重則會(huì)使導(dǎo)管尖端血液反流，接頭松動(dòng)，造成導(dǎo)管血液反流凝結(jié)使導(dǎo)管堵塞，增加導(dǎo)管破裂的風(fēng)險(xiǎn)。
（4）導(dǎo)管材質(zhì)原因或?qū)Ч馨l(fā)生老化。長(zhǎng)期、頻繁輸液與換藥，導(dǎo)管慢慢老化破裂，消毒液的作用及膠布刺激也是導(dǎo)管老化的重要因素。
03 經(jīng)驗(yàn)分享
1.正確沖封管很重要。采用脈沖式?jīng)_管，推一下停一下，脈沖沖管會(huì)產(chǎn)生正負(fù)壓，進(jìn)而形成渦流，對(duì)粘附于管壁上的內(nèi)容物具有良好的沖洗作用，可有效預(yù)防導(dǎo)管壁狹窄。封管時(shí)邊退針邊推注封管液，確保管道內(nèi)處于正壓狀態(tài)，預(yù)防血液回流而堵塞導(dǎo)管。
2.輸注完化療藥、脂肪乳或血制品等高刺激、高滲、高濃度液體后，應(yīng)及時(shí)用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，若發(fā)現(xiàn)沖管阻力過(guò)大或輸液速度變慢，應(yīng)警惕導(dǎo)管堵塞，及時(shí)找出原因處理，不可強(qiáng)行推注。
3.如確實(shí)發(fā)生導(dǎo)管堵塞可用尿激酶溶栓，濃度為5000U/ml，用三通管連接，先推入尿激酶1ml，保留20min，然后抽回血，棄去，最后用20ml生理鹽水沖管。
4.嚴(yán)禁使用10ml以下的注射器沖管、給藥，以免壓力過(guò)大損傷導(dǎo)管。
5.妥善固定導(dǎo)管。固定時(shí)讓患者放松穿刺側(cè)肢體，避免無(wú)菌膜粘貼后張力過(guò)大；導(dǎo)管擺放呈半弧形，與肢體呈45度角，避開(kāi)肌肉群及關(guān)節(jié)；貼無(wú)菌膜之前，檢查連接處是否發(fā)生折曲現(xiàn)象，并使蝴蝶翼的1/3覆蓋于無(wú)菌膜內(nèi)，以穿刺點(diǎn)為中心，向四周抹平貼膜。
6.換藥時(shí)不能使用酒精消毒導(dǎo)管，因?yàn)橐掖既芤簳?huì)促使導(dǎo)管的聚氨酯材質(zhì)老化。
7.加強(qiáng)置管后的健康宣教，提升患者的導(dǎo)管保護(hù)意識(shí)。防止置管所在手臂受壓、劇烈活動(dòng)，并指導(dǎo)患者正確的術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)方式。對(duì)于置管后依從性較差者，積極對(duì)其進(jìn)行預(yù)防導(dǎo)管破裂的健康宣教，并爭(zhēng)取家屬配合，盡可能避免導(dǎo)管破裂。
8.對(duì)護(hù)理人員加強(qiáng)培訓(xùn)，護(hù)理人員的導(dǎo)管使用及維護(hù)水平也與導(dǎo)管破裂密切相關(guān)。輸液時(shí)應(yīng)注意檢查患者體位是否正確、導(dǎo)管有無(wú)折曲等，不可反復(fù)抬起導(dǎo)管接頭，以免導(dǎo)管因反復(fù)折曲而損傷、破裂。更換無(wú)菌膜時(shí)，輕柔操作，尤其去除附著管壁的分泌物時(shí)，不可用鑷子直接接觸管壁以免磨損導(dǎo)管。
9.護(hù)理人員不僅要有高度責(zé)任心，也要培養(yǎng)自己的預(yù)見(jiàn)性思維能力。通過(guò)自己的專業(yè)判斷預(yù)知到每項(xiàng)護(hù)理操作、患者的每個(gè)不良習(xí)慣所存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，減少護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。
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